Odpowiedzialność terapeuty za pacjenta w procesie terapii

Piotr Szczukiewicz

Adiunkt w Zakładzie Psychologii Klinicznej UMCS, psycholog, terapeuta w Specjalistycznej Poradni Psychoprofilaktyki i Terapii Rodzin w Lublinie

Odpowiedzialność terapeuty za pacjenta w procesie terapii

Mimo wysiłków wkładanych w doskonalenie zawodowe i podnoszenie jakości pracy terapia nie zawsze daje pożądane efekty. Nawet te placówki, które kładą nacisk na dobrą diagnozę i nie boją się szukać różnych sposobów do pracy ze specyficznymi trudnościami swoich klientów, również zderzają się z problemem „nieudanej terapii”, czyli takiej, w której w obserwowanym okresie nie pojawiły się pożądane zmiany ani nawet zapowiedzi tych zmian.

Terapia psychologiczna dla osób uzależnionych lub ich rodzin może być intensywna i trwać dość długo. Już tylko z tej racji terapeuta musi być ostrożny w postępowaniu z pacjentem. A przecież nie chodzi tylko o formę pracy, ale także o poruszane treści. Pacjent, decydując się na szczerość i otwartość dotyczące jego przeżyć i postaw, staje się jednocześnie szczególnie wrażliwy na ocenę i ewentualne odrzucenie. W jakimś stopniu powierza siebie terapeucie czy personelowi placówki i jest zdany na ich decyzje. Warto zatem, aby każda osoba pracująca z pacjentem zadawała sobie pytanie – jak pomagać, aby nie zaszkodzić?

Terapia jako zagrożenie?

Samo pytanie – „czy terapia psychologiczna uzależnienia może szkodzić?” – może się wydawać nieporozumieniem. Przecież podejmuje się tyle wysiłków, aby w ogóle ktoś zgłosił się na terapię i tyle widać zaangażowania i organizowania, żeby system terapeutyczny był skuteczny, że szkodliwość procesu pomagania nie powinna być nawet rozważana. Niestety, doświadczenie terapeutów i pacjentów każe brać pod uwagę różne sytuacje, w których terapeuta musi zachować szczególną ostrożność. W przeciwnym razie może dojść do niepowodzenia terapeutycznego, a nawet nadużycia i krzywdy.

Już samo rozpoczynanie procesu leczenia bywa obciążone różnymi trudnościami. Dla pacjenta decyzja o podjęciu terapii nie jest łatwa, dlatego z jego perspektywy terapia może być czymś trudnym, nieznanym, a nawet groźnym. Zdarza się, że przyszły pacjent ma nastawienie typu: „co oni tam będą ze mną robić?”. Nie można lekceważyć takiego podejścia. Terapeuta powinien wziąć część odpowiedzialności za przekazanie odpowiednich informacji i złagodzenie niepokoju osoby, która do niego trafia. Z reguły czynnikiem sprzyjającym jest zwykła życzliwość, jaką okazuje personel swoim podopiecznym. Terapia może być odbierana jako zagrożenie, zwłaszcza przez osoby uzależnione, jako ostateczne potwierdzenie faktu uzależnienia. A więc jako naznaczenie, etykietowanie chorobą. Często w odbiorze społecznym alkoholikiem nie jest ten, kto utracił kontrolę nad swoim piciem i życiem, ale ten, kto poszedł „na odwyk”. Jeśli pacjent ma podobne nastawienie, to konieczność znalezienia się na oddziale czy w poradni będzie podnosiła jego poziom lęku. Terapeuta musi pamiętać o tego typu trudnościach i umieć na nie reagować. Niedostrzeganie narastania napięcia w pacjencie w początkowym okresie terapii może prowadzić do wystąpienia zjawiska acting out – pacjent przestaje być zdolny do rozmawiania o swoich emocjach, a jedynie zaczyna je (czasem gwałtownie) okazywać. Acting out właściwie stanowi naruszenie zasad kontraktu terapeutycznego, bo pacjent zobowiązuje się rozmawiać o swoich problemach, a nie je „robić”. Jednak terapeuta może częściowo być odpowiedzialny za taką sytuację, gdy nie zauważył narastania niepokoju i napięcia lub je zbagatelizował i nie stworzył sytuacji do rozmowy o tym, co przeżywa pacjent.

Ograniczenia terapii

Jedno z potocznych przekonań na temat specjalistycznych form pomocy psychologicznej brzmi: „może nie pomoże, ale na pewno nie zaszkodzi”. Takim przekonaniem kierują się czasem pracownicy socjalni, pedagodzy, nauczyciele, ale też i sami psycholodzy. Czasem terapeuci uzależnień sądzą podobnie o terapii. Czy słusznie? Przecież oddziaływania terapeutyczne są niekiedy bardzo inwazyjnym sposobem oddziaływania. Dotyczy to zwłaszcza tego etapu pracy, gdy próbuje się przełamać mechanizmy obronne pacjenta i sięga po różne formy konfrontacji. Również dynamika pracy grupowej może rodzić różne konflikty między uczestnikami oraz między pacjentem a terapeutą.

Negatywne skutki terapii mogą też być związane z trudnościami w prawidłowym zdiagnozowaniu zaburzeń. Czasem ma miejsce sytuacja, że uzależnienie od alkoholu maskuje jakieś inne stany psychopatologiczne, które nasilają się w chwili poddania się terapii odwykowej. Pacjent, któremu alkohol pomagał radzić sobie np. z zaburzeniem osobowości lub depresją, może w czasie terapii odwykowej doświadczyć zaostrzenia problemów związanych z tymi ukrytymi zaburzeniami. A to z kolei może doprowadzić do niepowodzenia w terapii i zachowań, które zaskoczą terapeutów czy rodzinę pacjenta, a nawet jego samego. Trudno nawet winić zespół terapeutyczny, że dopuścił do takiej sytuacji, gdyż pierwotny obraz kliniczny pacjenta mógł znacznie odbiegać od tego, co pojawiło się później wraz z odstawieniem alkoholu i przeżyciami związanymi z terapią. Terapeuci zwyczajnie nie mogli inaczej poprowadzić terapii, dopóki nie ujawniły się dodatkowe problemy. Świadomość takich zagrożeń nie pozwala jednak jednoznacznie stwierdzić, że terapia „na pewno nie szkodzi”. Możemy co najwyżej mówić, że brak terapii może zaszkodzić jeszcze bardziej. A raz uzyskany dostęp do profesjonalnej terapii daje szansę na konstruktywne rozwiązanie także tych trudności, które zostały odsłonięte czy wzbudzone w czasie terapii.

Niezadowolenie niektórych pacjentów z tego, co otrzymują w procesie pomocy czasem nie ma związku z tym, że „terapia szkodzi”, lecz z ograniczeniami samej terapii. Uzależnienie jest problemem wieloaspektowym i stąd pomoc musi dotyczyć różnych aspektów. Nie zawsze w procesie terapeutycznym uda się dotknąć ich wszystkich w dostatecznym stopniu, między innymi z powodu naturalnych barier. Czasem terapia może nie mieć dostępu do niektórych obszarów życia pacjenta. Innym razem problem tkwi po prostu w tym, że dobra zmiana wymaga czasu, a terapia nastawiona na intensywne oddziaływanie w krótkim czasie nie dotyka wszystkich obszarów, które powinny zostać zmienione. Poprawę w stanie fizycznym można zaobserwować już po kilku dniach odtrucia, natomiast przezwyciężenie psychologicznych mechanizmów uzależnienia może wymagać kilku lub kilkunastu miesięcy. Jednocześnie zmiana w obszarze relacji rodzinnych w tym samym czasie może być znacznie poniżej oczekiwań terapeutów czy samego pacjenta.

Terapeuta ma władzę

Troska o to, aby terapia nie przyniosła szkody, jest ważna także dlatego, że relacja pomagania jest bardzo wrażliwa na nadużycia. Mam tu na myśli zarówno podatność na wystąpienie nadużyć związanych z pacjentem, jak też wtórne skutki dla procesu terapii, gdy takie nadużycie się pojawi. Ryzyko nadużycia wobec pacjenta wiąże się zwłaszcza z faktem, że profesjonalista ma z reguły dużą przewagę nad swoim podopiecznym. Dotyczy to przede wszystkim wiedzy, jaką posiada, jak i władzy, jaką dysponuje. Pacjent jest w wielu sprawach zdany na terapeutę, ponieważ to on odpowiada za sesję i kieruje jej przebiegiem. To on może określać, czy zachowanie pacjenta jest dojrzałe lub niedojrzałe, a czasem nawet, czy jest zdrowe czy chore. Terapeuta może domagać się przeprowadzenia konsultacji psychiatrycznej, określać czas trwania terapii, a czasem wyznaczać zadania do wykonania w jej trakcie. W niektórych sytuacjach terapeuta może doprowadzić do wypisania pacjenta z placówki.

Trzeba jednak zaznaczyć, że władza, jaką ma profesjonalista, która ujawnia się w relacji terapeutycznej, sama w sobie nie jest zła. Wcale nie musi rodzić przemocy i z definicji nie jest nadużyciem. To nie władza jest zła, ale sposób jej sprawowania. Odpowiednie korzystanie z pozycji decydenta, jaką ma terapeuta, jest wręcz niezbędne w relacji terapeutycznej do tego, aby udało się pomóc pacjentowi. Jest to na przykład widoczne przy budowaniu kontraktu i stawianiu granic.

Problem nadużyć w relacji terapeutycznej ma też związek z pozycją społeczną zawodu psychoterapeuty. Coraz częściej specjaliści od pomagania pełnią rolę ekspertów i są intensywnie obecni w przestrzeni publicznej. Występują w programach radiowych i telewizyjnych, dają rady jak osiągnąć sukces, wyrwać się z nałogu, zbudować dobry związek. Mają swoje stałe miejsca w tygodnikach i miesięcznikach, proszeni są o komentarze w sprawie zachowań i zdarzeń szokujących oraz budzących w społeczeństwie lęk i niezrozumienie. Ta szczególna rola społeczna terapeutów zwiększa ryzyko nadużycia. Obdarzeni olbrzymim zaufaniem mogą przecież łatwiej wyrządzić krzywdę nawet mimowolnie. Działania pomocowe wpisują się bowiem we współczesną kulturę konsumpcji, w której wiedza terapeutów, doradców czy trenerów (coachów) jest towarem. Oni sami są zatem sprzedawcami usług, które znajdują miejsce na rynku. Z tego punktu widzenia obecność specjalistów od pomagania w życiu społecznym to działania, które tworzą lub wzmacniają nowe potrzeby i aspiracje (np. samorozwoju, autonomii, sukcesu, spełnienia, sprawczości) i jednocześnie budują nową grupę konsumentów. Taka sytuacja otwiera pole do różnych manipulacji i stwarza ryzyko konfliktów interesów. Terapeuta, który rozwija tylko podejście biznesowe, może bowiem stracić z oczu cierpienie pacjenta i jego rodziny.

Odpowiedzialność etyczna

Problem nadużyć związanych z dominującą pozycją terapeuty wiąże się z kwestią odpowiedzialności i etyki zawodowej. Terapia może stwarzać różne okoliczności, w których może dojść do sytuacji niekorzystnych dla pacjenta, na przykład tzw. konflikt interesów. Nie zawsze cele, które realizuje instytucja lub terapeuta są zgodne z tym, do czego dąży pacjent. Na przykład: terapeuta dla dobra pacjenta postanawia wydłużyć czas terapii, zaś u pacjenta może to rodzić poczucie, że próbuje się go niemal ubezwłasnowolnić i „wmówić” mu chorobę. Jeśli terapia jest płatna, to może dodatkowo pojawić się podejrzenie manipulacji – ukrytym celem jest zwiększenie zysku. Możliwe są też w terapii konflikty wartości, np. kiedy cele prozdrowotne realizowane w terapii wymagają od pacjenta przyjęcia pewnych wartości lub rozstrzygnięć aksjologicznych. Na przykład pacjent może być zachęcany, aby uznał krzywdy, jakich dokonał w trakcie rozwoju choroby i próbował za nie zadośćuczynić, a jednocześnie on sam twierdzi, że to on jest pokrzywdzony i nie musi nikogo przepraszać. Do takich sytuacji odnoszą się zasady stanowione w kodeksach etycznych dla profesjonalistów. Jednak do zmierzenia się z dylematami w relacji terapeutycznej nie wystarczy sam kodeks etyczny; potrzebne jest także doświadczenie zawodowe oraz umiejętność myślenia w kategoriach wartości.

Kodeks każe nam na pierwszym miejscu postawić dobro klienta, ale określenie, co jest tym dobrem, wymaga nieraz rozstrzygnięć światopoglądowych czy wręcz antropologicznej refleksji nad ludzką naturą.

Dlatego tak ważne jest uczenie się od terapeutów bardziej doświadczonych, którzy mogą pełnić rolę mistrza czy mentora. Pomogą oni uniknąć pułapki „neutralności światopoglądowej” lub terapeutycznego nihilizmu, ale też podpowiedzą, jak uniknąć przemocy w terapii i narzucania własnych poglądów. Doświadczony terapeuta jest bowiem przygotowany nie tylko do refleksji nad tym, co jest dobre dla pacjenta, ale także, dlaczego to jest dobre.

Z reguły możliwość czerpania z doświadczenia od starszego i doświadczonego terapeuty daje uczestniczenie w superwizji oraz przynależność do organizacji zawodowej. Odpowiedzialność za dobro pacjenta, którą przyjmuje terapeuta, musi być rozpatrywana nie tylko przez pryzmat etyki zawodowej, ale również w ramach etosu zawodowego i refleksji nad człowiekiem, która określa, jakie wartości personalistyczne stoją u podstaw terapii. Inaczej mówiąc: ważne są normy środowiska zawodowego, proces rozwoju zawodowego (zwłaszcza superwizja), a także świadomość aksjologiczna, która pomaga określić, co może być środkiem i celem terapii. Tak rozumiany etos zawodowy kształtuje kierunek dążeń pomocowych. A troska o to, aby pomóc a nie zaszkodzić, rodzi odpowiednie działania środowiskowe. Dlatego należy docenić inicjatywy tych organizacji zawodowych, które w trosce o jakość terapii powołują komisje etyki i zachęcają do superwizji. W obszarze terapii uzależnień taką inicjatywą jest np. akcja „3 x TAK” podjęta przez Polskie Towarzystwo Psychoterapii Uzależnień. Idea akcji polega na propagowaniu trzech postaw w placówkach leczenia uzależnień: „Mam superwizora”, „Należę do stowarzyszenia zawodowego”, „Ustawicznie się dokształcam”.

Specyficzne problemy terapii

Troska, aby nie zaszkodzić pacjentowi, zależy od typu problemu, jaki ten pacjent wnosi do terapii. Metody, które sprawdzają się wobec jednego rodzaju uzależnienia, wobec innego mogą być mniej skuteczne. Jedni pacjenci lepiej funkcjonują w długoterminowej terapii opartej na wspólnocie terapeutycznej, a inni doświadczają poprawy po kilkutygodniowej terapii strategiczno-strukturalnej. Ten aspekt powinien brać pod uwagę terapeuta, który stara się być odpowiedzialny za dobro pacjenta.

Na przykład, jeśli jest dobrze wyszkolony w terapii behawioralno-poznawczej, to nie będzie jednocześnie próbował sił w terapii psychodynamicznej, której się nie uczył. Jednak nie zamknie się na inne metody tylko dlatego, że ich nie zna, lecz będzie razem z pacjentem szukał rozwiązań, które są dla niego najbardziej odpowiednie. Zaszkodzić może raczej ten terapeuta, który według jednego wzorca stara się pomóc wszystkim. Tymczasem innej interwencji terapeutycznej będzie wymagać osoba współuzależniona, która jest uległa i podporządkowana alkoholikowi, a inaczej ta, która jest dominująca i kontrolująca. Co więcej – innego potraktowania może potrzebować ta żona alkoholika, która realizuje wzorzec współuzależnienia poprzez dominację wyuczoną, nabytą w trakcie przystosowania się do osoby, która traci kontrolę, a inaczej będzie trzeba pomagać tej osobie, która wniosła w związek dominację poprzez modelowanie i wzorzec z własnej rodziny. Każda terapia obfituje w takie problemy i dlatego odpowiedzialność terapeuty za proces pomagania polega też na dostosowaniu się do specyfiki zaburzeń. Oznacza to konieczność posiadania odpowiedniej wiedzy zawodowej i umiejętności terapeutycznych, ale też gotowość do ciągłego uczenia się i przyjmowania nowych perspektyw.

Dobrym przykładem jest tu podejście do terapii DDA. Od czasu jak problem dorosłych, którzy są dziećmi alkoholików, stał się przedmiotem zainteresowania terapeutów uzależnień, wiele się zmieniło w jego rozumieniu i w podejściu terapeutycznym. Kiedyś niemal każdy, kto miał w historii życiowej uzależnionego rodzica od razu był rozpoznawany jako nosiciel syndromu DDA. Dzisiaj rozumienie doświadczenia życiowego ludzi wywodzących się z rodziny alkoholowej jest już dużo bardziej zróżnicowane. Co więcej, niekiedy podważa się nawet samą zasadność stosowania określenia DDA. Przekłada się to na inne podejście do pracy terapeutycznej z osobami, które cierpią z powodu doświadczeń wyniesionych z domu, w którym rządził alkohol. W przeszłość odeszło przekonanie, że terapeuta uzależnień może jak z pacjentem uzależnionym. A więc dążąc do odkrycia i uznania swego zaburzenia (przyjęcia tożsamości choroby) i skonfrontowania się z destrukcją, jaką wniosło to w jego życie. Dziś bardziej przekonujące i sprawdzone jest podejście do pracy z DDA, oparte na stopniowym dochodzeniu do bolesnej przeszłości, przy wykorzystaniu modeli pracy z traumą i poczuciem krzywdy.

Nieudana terapia?

Mimo wysiłków wkładanych w doskonalenie zawodowe i podnoszenie jakości pracy terapia nie zawsze daje pożądane efekty. Nawet te placówki, które kładą nacisk na dobrą diagnozę i nie boją się szukać różnych sposobów do pracy ze specyficznymi trudnościami swoich klientów, również napotykają problem „nieudanej terapii”, czyli takiej, w której w obserwowanym okresie nie pojawiły się pożądane zmiany ani nawet zapowiedzi tych zmian. Takie sytuacje wcale nie oznaczają, że terapia szkodzi lub że jest niepotrzebna. Raczej przypominają nam, jak bardzo złożonym bytem jest człowiek i jego funkcjonowanie. Dlatego w takich momentach terapeuta, który stara się brać odpowiedzialność za proces terapeutyczny, będzie próbował nie wpadać w przygnębienie lub szukanie winy tylko w pacjencie („był w oporze”, „nie był zmotywowany” lub „nie był jeszcze gotowy na zmianę”). Zamiast tego podejmie wysiłek zrozumienia i określenia tego, co się nie udało i to w taki sposób, żeby móc to bezpiecznie i zachęcająco omówić z pacjentem i/lub jego rodziną.

Czasem terapeuta musi stawić czoło sytuacji, gdy rodzina mówi: „I co mamy teraz zrobić, przecież już trzy razy był na odwyku i wciąż pije. Czy nikt mu nie może pomóc?”.

W dodatku musi to zrobić tak, aby nie zaszkodzić – to znaczy nie zniechęcić, nie wzbudzać

poczucia winy, nie zamknąć drogi pomocy itp. Czasem wystarczy posłużyć się jakimś dobrym porównaniem, które zachęci do wytrwałości. Na przykład: przecież to, że nie zadziałał jeden czy drugi lek, nie znaczy, że nie idziemy ponownie do lekarza; wtedy tym

bardziej powinniśmy szukać specjalisty. Innym razem mogą być potrzebne długie rozmowy, kiedy to rozczarowany członek rodziny sam staje się odbiorcą pomocy i dopiero wtedy zaczyna rozumieć i „układa sobie” to, co w jego życiu dzieje się za sprawą nieudanej terapii kogoś bliskiego.

Sytuacje, kiedy coś nie udaje się w terapii mają też związek z tym, co sam terapeuta do niej wnosi. A są to różne przekonania na temat choroby alkoholowej i innych zaburzeń, nastawienie do pacjenta, oczekiwania względem niego, czy też potrzeby emocjonalne, które terapeuta świadomie bądź nieświadomie próbuje zaspokoić w relacji z pacjentem.

Do tego mogą dochodzić różne doświadczenia osobiste i zawodowe czy też przeżywane trudności osobiste. To wszystko może mieć wpływ na kształtowanie i przebieg relacji terapeutycznej. Częściowo odnosiłem się już do tego w innym artykule w „Świecie Problemów” (nr 12/2014). Teraz chciałbym tylko przypomnieć, że odpowiedzialność terapeuty za przebieg terapii odnosi się także i do tego, jak radzi sobie z tego typu trudnościami.

Powyższą refleksję nad pułapkami procesu terapeutycznego, czyli poszukiwanie odpowiedzi na pytanie: „jak pomagać, aby nie zaszkodzić?”, można podsumować dwoma spostrzeżeniami. Po pierwsze, nie da się odpowiadać na to pytanie bez odwołania się do problematyki etycznej, a więc do powinności terapeuty, jego odpowiedzialności, refleksji nad tym, co jest dobre dla pacjenta i dlaczego można uważać to za dobre. Po drugie, terapia ma swoje obiektywne ograniczenia, które sprawiają, że nie każdemu uda się pomóc tak dobrze, jak byśmy tego chcieli. Jednak nie może to skłaniać do pesymizmu, lecz tylko do ostrożności i gotowości wzięcia odpowiedzialności za to, na co jednak mamy wpływ – zwłaszcza za to narzędzie pracy, którym jest sam terapeuta.