Joanna Wawerska-Kus
Certyfikowana specjalistka psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia, psychoterapeutka


Podejście humanistyczno-egzystencjalne – co wnosi w leczenie uzależnień?


Nurt humanistyczny w psychoterapii pojawił się jako alternatywa dla kierunków deterministycznych. Akcentując wolną wolę człowieka, jego potencjał rozwojowy, twórcy i rozwijający ten kierunek terapeuci sprzeciwiali się niejako deterministycznej wizji zniewolenia człowieka przez jego popędy (psychoanaliza) oraz warunkowanie zachowania (nurt behawioralny).

Nurt egzystencjalny dodał do podejścia humanistycznego element rozważań na temat kondycji człowieka, jego miejsca w świecie, sensu istnienia. Tym samym połączenie tych dwóch kierunków myślenia o człowieku jako podmiocie psychoterapii zaowocowało charakterystyczną postawą, jaką przyjmuje wobec swojego klienta psychoterapeuta reprezentujący podejście humanistyczno-egzystencjalne. Intencją tego artykułu jest opis takiej postawy, nie zaś prezentacja historyczna i przybliżenie teorii.
Postawa psychoterapeuty humanistyczno-egzystencjalnego oparta jest na Rogersowskiej triadzie kształtującej relację pomiędzy terapeutą a klientem: empatii, bezwarunkowej akceptacji i autentyczności. Założeniem podstawowym w tym nurcie jest przekonanie o potencjale rozwojowym człowieka, o jego dążeniu do samorealizacji i możliwości korzystania z własnych zasobów. Proces samorealizacji, zgodnie z myśleniem egzystencjalnym o człowieku, opiera się na odpowiedzialności, wolnej woli i poszukiwaniu sensu. Psychoterapia jest procesem umożliwiającym klientowi dotarcie do siebie poprzez relację z terapeutą, który tylko pomaga uruchomić to, co w kliencie już jest, ale do czego być może nie ma on dostępu.
Oto jak, według mnie, najważniejsze elementy takiego widzenia psychoterapii przekładają się na pracę z osobą uzależnioną.

Empatia

Słowo to jest źródłem wielu nieporozumień dotyczących relacji interpersonalnych – używane jest jako tożsame ze współodczuwaniem, współczuciem czy wczuwaniem się w drugiego człowieka, a nawet dostrajaniem się do niego. Tymczasem postawa empatyczna wobec klienta to próba wyobrażenia sobie jego świata poprzez znaczenia i rozumienie go przez samego klienta. To rodzaj specyficznej, życzliwej ciekawości i wdzięczności za wpuszczenie do świata, który możemy poznać tylko poprzez podążanie za klientem. Kiedy jednak jest nim pacjent leczący się z uzależnienia, postawa empatyczna, podążająca jest postawą trudną i wymagającą od terapeuty pewnej czujności – niejako empatii z ograniczonym zaufaniem, bezpiecznym dystansem.
Istnieje w lecznictwie odwykowym dość rozpowszechnione przekonanie, że tzw. podążanie za pacjentem uzależnionym jest niemożliwe. Ilustruje je krążące w środowisku powiedzonko, że „podążając za alkoholikiem, dojdziesz do knajpy”. I tak właśnie jest – posługując się metaforą z cytowanego powiedzonka, możemy powiedzieć − na progu knajpy jest jeszcze czas na refleksję. Pacjent może do niej wejść lub nie. Może przekroczyć próg, a jednak wycofać się – rozejrzeć się po knajpie i podjąć decyzję o powrocie do domu. Ba, jeśli szanujemy jego wolną wolę, musimy uszanować wybór, gdy się napije. Ale nie możemy zapominać o bardzo ważnym elemencie – pacjent pokazał nam, jaką drogą i w jaki sposób do knajpy zazwyczaj dochodzi. I analiza tej drogi, zobaczenie jej długości, pułapek, elementów bezpiecznych i niebezpiecznych, zobaczenie ich z perspektywy pacjenta, to jest właśnie empatia. Bardzo trafnie taką postawę określił Irvin D. Yalom; opisał ją jako wspólną jazdę samochodem – z prawego okna widać coś zupełnie innego niż z lewego. Kiedy opiszemy sobie nawzajem widok po naszej stronie i spróbujemy bez zamiany miejsc wyobrazić sobie, co widzi druga osoba – to jest właśnie postawa empatyczna.
Oczywiście, poznawanie drogi prowadzącej naszego pacjenta do picia nie zawsze jest przyjemne. Nasza życzliwa ciekawość narażona jest na próby cierpliwości, wystawiana na prowokacje i ostre, źle wyprofilowane zakręty, których budowniczymi są psychologiczne mechanizmy uzależnienia. Ale indeterministyczne myślenie o pacjencie zakłada, że poszerzając swoją świadomość, dążąc do rozwoju i samorealizacji, alkoholik, narkoman czy hazardzista w końcu wybierze działanie konstruktywne zamiast destrukcji, a to oznacza wyłom w murze mechanizmów.
Empatyzowanie wobec osoby uzależnionej może nas doprowadzić do momentu, w którym odkryjemy coś, wobec czego nie będziemy chcieli (mogli, byli w stanie) być empatyczni. To może być odkrycie braku poczucia winy u naszego pacjenta (np. sprawcy przemocy lub nadużyć seksualnych). Albo odkrycie, że mimo naszego podejścia indeterministycznego pacjent wydaje się być nieodwracalnie zdeterminowany poprzez własne deficyty (np. dyssocjalną osobowość lub organiczne uszkodzenia neurologiczne). I wówczas, nie dość że trudno nam zdobyć się na empatię, to trudny staje się w realizacji kolejny element Rogersowskiej triady.

Bezwarunkowa akceptacja

Element ten nie oznacza, że zachwyca nas wszystko, co robi nasz pacjent. Akceptacja w rozumieniu humanistycznym oparta jest na założeniu, że człowiek z natury dąży do tego, co dobre i korzystne. Że jego potencjał rozwojowy jest pozytywny. Milton Erickson i jego uczniowie uznali, że coś, co robi człowiek, wybory, jakich dokonuje, zawsze podporządkowane są jakiejś osobistej (w dobrym tego słowa znaczeniu) korzyści, zaspokojeniu ważnej potrzeby. Tyle, że człowiek nie zawsze ma dostęp do konstruktywnych sposobów zaspokojenia tej potrzeby – stąd biorą się obiektywnie złe wybory i destrukcyjne zachowania.
Bezwarunkowa akceptacja dotyczy uznania tej „dobrej” części naszego pacjenta. Opiera się na szacunku do człowieka, próbie zrozumienia jego motywacji. A w przypadku pacjenta uzależnionego na pomocy mu w uzyskaniu odpowiedzi na pytania: „Po co piłem (brałem, grałem?)”, „Jaką ważną dla siebie potrzebę zaspokajałem poprzez uzależnienie?”, „Czy potrafię zaspokoić tę potrzebę na trzeźwo?” I wreszcie: „Czy potrafię pogodzić się tym, że być może moja potrzeba nie zostanie nigdy zaspokojona?”.
Tak sformułowane pytania i towarzyszenie pacjentowi w procesie uzyskiwania na nie odpowiedzi – to właśnie bezwarunkowa akceptacja. Akceptujemy pacjenta jako człowieka: z jego potrzebami, potencjałem i deficytami, umiejętnościami posługiwania się destrukcją i brakiem umiejętności konstruktywnego reagowania na rzeczywistość. Co nie oznacza, że jesteśmy tolerancyjni na zachowania krzywdzące innych, na łamanie norm i zasad, na naruszanie granic i okazywanie braku szacunku. Mimo że w postawie humanistycznej rozumiemy często źródło takich zachowań – rozumiejąc, nie usprawiedliwiamy.
To trudny element triady, ale według psychoterapeutów wywodzących się z tradycji Rogersa, niezbędny do zbudowania sojuszu terapeutycznego z klientem. Kiedy pyta się uzależnionych pacjentów o impuls, który zadecydował o ich pozostaniu w terapii, często odwołują się oni do wspomnień związanych z dobrym ich potraktowaniem – podaniem ręki, zwracaniem się z szacunkiem, pytaniem o samopoczucie itp. Zdawałoby się, nic wielkiego – ale te drobne przejawy akceptacji człowieka są dla osoby uzależnionej często czymś niespotykanym, zaskakującym, a w rezultacie czasami skłaniającym do pomyślenia − „może jeszcze coś ze mnie będzie?”

Autentyczność

To słowo, które w języku polskim często jest równoznaczne ze spontanicznością czy emocjonalną szczerą ekspresją. Tymczasem w podejściu humanistycznym chodzi o taki rodzaj autentyczności, który buduje zaufanie pacjenta do terapeuty, ponieważ ten zachowuje się spójnie, nie zakłada masek w kontakcie z pacjentem, nie udaje. Przeżywane w relacji terapeutycznej uczucia są (mogą być) dla terapeuty narzędziem pracy. Zarówno złość, jak i wzruszenie, lęk czy zachwyt, przeżywane i wyrażane przez terapeutę, sam Rogers nazywa kongruencją i uważa za najważniejszy element triady.
Oczywiście, od profesjonalnego terapeuty należy oczekiwać, że w imię autentyczności nie będzie zalewał swoimi emocjami pacjenta, że nie będzie swoich reakcji i wrażeń stawiał ponad tym, co przeżywa i wyraża pacjent. No i przede wszystkim, że będzie wrażliwy na to, co u pacjenta wynika z przeniesienia, a u samego terapeuty z przeciwprzeniesienia.
Postulat autentyczności w pracy z osobami uzależnionymi dotyka dylematu, z którym od początku swego istnienia boryka się terapia uzależnień – czy do pracy z pacjentami uzależnionymi lepiej nadają się terapeuci z własnym doświadczeniem uzależnienia, czy też tzw. niezaangażowani profesjonaliści. Uważam, być może prezentując niepopularny pogląd, że nie ma to większego znaczenia. Dobrze, jeśli w zespole poradni czy oddziału są i tacy, i tacy terapeuci, ale źle, jeśli własne uzależnienie bądź jego brak, staje się kryterium doboru kadry terapeutycznej.
Dlaczego, omawiając akurat ten element triady, dotykam tego zagadnienia? Ponieważ autentyczność w ramach postawy humanistyczno- egzystencjalnej to także tzw. dzielenie się własnym doświadczeniem. Nie chodzi o pouczanie pacjenta w stylu „ja na twoim miejscu”, ale o wspierające stwierdzenia typu: „rozumiem, mam podobne doświadczenia” lub „mam podobne doświadczenie, ale inaczej je rozumiem”. Jasne, że dla pacjenta uzależnionego doświadczenie innej osoby uzależnionej, która poradziła sobie z problemem, i jest w dodatku terapeutą, jest bezcenne. Ale równie cenne jest podobne doświadczenie osoby nieuzależnionej, kiedy okazuje się, że „inni (w domyśle zdrowi) też tak mają”, a mimo to np. nie piją. To konfrontuje pacjenta z kondycją człowieka w ogóle, a nie tylko z wycinkiem jego tożsamości, jakim jest uzależnienie.
Przy omawianiu autentyczności, warto wspomnieć także o czymś, co wydaje się oczywiste, ale, moim zdaniem, jest poprzez swoją oczywistość czasem bagatelizowane. Otóż, autentyczny, wyrażający siebie w kontakcie z pacjentem terapeuta to nie to samo, co oceniający nauczyciel, rodzic czy autorytet moralny. Autentyczność każe wyrażać siebie, ale jest nierozerwalnie związana z empatią i akceptacją – tym samym zabrania oceny, zwłaszcza moralnie wartościującej.

Lęki egzystencjalne

O terapii humanistyczno-egzystencjalnej można powiedzieć, że widzi jednocześnie wielkość i marność człowieka. Przy jednoczesnym przekonaniu, że człowiek dąży do samorealizacji poprzez rozwój, że z natury jest dobry (myślenie humanistyczne), uznaje, że jego kondycja związana jest ze świadomością skończoności istnienia (śmierci), samotności, sensu istnienia bądź jego braku i odpowiedzialnością za własne istnienie (myślenie egzystencjalne).
Tak nazwane elementy bólu egzystencjalnego bardzo silnie dochodzą do głosu u osób uzależnionych podejmujących decyzję o abstynencji.
Doświadczenie skończoności jest nierozerwalnie związane z ryzykownymi zachowaniami, ocieraniem się o śmierć, czasami za każdym razem, kiedy alkoholik czy narkoman sięga po środek zmieniający nastrój. Narażanie na realne niebezpieczeństwo siebie i innych, w wyniku zniekształconego postrzegania rzeczywistości i braku możliwości oceny ryzyka, to bardzo częsty składnik biografii pacjentów uzależnionych. Motywem przewodnim stanu psychicznego w zespole abstynencyjnym jest poczucie osamotnienia, odrzucenia, braku zrozumienia, kompletnej alienacji. Sens istnienia i odpowiedzialność za nie to często dla osoby uzależnionej pojęcia abstrakcyjne – zniszczone poprzez załamania pamięci autobiograficznej (palimpsesty), przez postępowanie niezgodne z własnym systemem wartości, czasem odcięcie się od jakiegokolwiek systemu wartości czy wreszcie zdziwienie sobą i kształtem własnego życia, niekiedy degradacją czy wręcz degeneracją, którą konfrontuje z bezsilnością i rozpaczą. W błędnym kole uzależnienia bezsilność i rozpacz napędzają dalsze picie, zażywanie lub granie. W terapii to koło ma się zatrzymać.
Paradoksalnie, jeśli w takim stanie świadomości pacjent uzależniony trafia na leczenie, to z perspektywy terapeuty jest dobrze rokującym pacjentem. Jeśli, za prof. Czesławem Czabałą, sformułujemy następująco cele terapii humanistycznej –

  • uwolnienie naturalnych tendencji do samorozwoju,
  • zwiększenie samoświadomości,
  • uwolnienie możliwości przeżywania doświadczeń,
  • wzrost samoakceptacji, zrozumienia i akceptacji innych,
  • odstąpienie od systemów zaprzeczeń i nabycie zdolności do konfrontowania się z problemami egzystencjalnymi,
  • poszukiwanie sensu życia, którego najpełniejszym wyrazem jest realizacja takich wartości, jak odpowiedzialność i miłość,
– to nie potrzebujemy nic więcej, aby pomóc osobie uzależnionej.
Jest oczywiście jeszcze jeden bardzo ważny szczegół – aby realizować powyższe cele terapeutyczne, pacjent uzależniony musi utrzymywać abstynencję. Myślenie humanistyczno-egzystencjalne kształtuje pewną postawę wobec pacjenta, pozwala budować dobrą relację i sojusz terapeutyczny, pomaga motywować pacjenta do zmian, nie daje jednak konkretnych narzędzi do pracy nad samym uzależnieniem. Warto o tym pamiętać i łączyć pracę behawioralno-poznawczą, motywującą, racjonalną z humanistycznym i egzystencjalnym traktowaniem pacjenta.

Bibliografia

Czabała J.Cz., Czynniki leczące w psychoterapii, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2010.
Grzesiuk L., Styła R. (red. naukowa), Psychoterapia bez tajemnic – podstawowa wiedza i praktyczne wskazówki, Difin S.A., Warszawa 2009.
Kratochvil S., Podstawy psychoterapii, Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań 2003.
Yalom Irvin D., Psychoterapia egzystencjalna, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa 2008.