Czego boją się terapeuci?

Gdyby zapytać, cóż trudnego jest w naszej pracy – terapeuty uzależnień czy psychoterapeuty – większość z nas skupiłaby się pewnie na specyfice pacjentów. Może niektórzy na niewystarczających umiejętnościach radzenia sobie ze stresem, inni na frustracjach spowodowanych niskimi zarobkami. Ale przecież te trudności nie wyróżniają terapeutów spośród innych zawodów.

Joanna Wawerska-Kus

Społeczne postrzeganie psychoterapeuty jest na ogół takie: nie ma problemów, bo przecież zawodowo zajmuje się ich rozwiązywaniem. Gdyby przyznał się, że wykonuje trudną, stresującą go pracę, spotkałby się z oceną: może nie jest wart zaufania, jakim go darzą jego pacjenci… I niestety, często ulegamy temu stereotypowi – rozdarci pomiędzy skrajnościami, jakich się od nas oczekuje: psychoterapeuta musi być wrażliwy na cudzą krzywdę, empatyczny, współczujący i jednocześnie twardy, asertywny, odporny. Nic więc dziwnego, że o ile starcza nam śmiałości na mówienie o radzeniu sobie ze stresem, zapobieganiu syndromowi wypalenia zawodowego, dbaniu o siebie, o tyle brakuje nam jednak odwagi, aby nazwać wprost to, co po prostu czasami nas przytłacza, budzi lęk czy niechęć. A jak wiadomo, lęk, którego nie urealniamy – narasta.

Aby dodać otuchy terapeutom, którzy się boją, spróbuję przyjrzeć się temu, czego może bać się psychoterapeuta. Mam pewność, że nie uda mi się stworzyć wyczerpującej listy, ale od czegoś trzeba zacząć.

Lęk przed wyrządzeniem krzywdy

Najczęściej artykułowaną przez młodych terapeutów obawą jest to, że mogą skrzywdzić pacjenta. Paradoks tego lęku polega na tym, że dotyka on zazwyczaj tych, którzy nie wybrali zawodu psychoterapeuty, żeby mieć władzę nad pacjentem, żeby poprzez pracę realizować własne popędy (bo i tacy są przecież w zawodzie). Najsilniej lęk przed skrzywdzeniem pacjenta przeżywają te osoby, które są autentycznie współczujące, wrażliwe, potrafią empatyzować i budować dobrą relację z pacjentem.

Jeśliby ten lęk urealnić – to jak można skrzywdzić pacjenta? Można go upokorzyć, poniżyć, manipulować nim, nadużywać wobec niego władzy, molestować go seksualnie, uwieść, uderzyć, naruszać jego granice psychofizyczne, zmuszać go do tego, czego on nie chce itp.

Terapeuta jest w stanie to zrobić – ale czy możliwa jest w relacji terapeutycznej tego rodzaju krzywda bez intencji osiągnięcia celu, jakim jest skrzywdzenie drugiego człowieka? Jeśli ktoś używa swojej roli, swojego zawodu do krzywdzenia innych, nie powinien tego zawodu uprawiać. Ale to postulat etyczny. Niektóre osoby, realizujące swoje niewłaściwe czy sprzeczne z etyką potrzeby poprzez pracę, odpadają na którymś z etapów kształcenia; niekiedy weryfikuje je środowisko.

Wracając do lęku przed skrzywdzeniem pacjenta: mam przekonanie, że jeśli terapeuta się tego boi, to jego wrażliwość nie pozwoli mu na nadużycie. Jeśli zaś do niego dojdzie bez intencji wyrządzenia krzywdy, bo pacjent poczuje się urażony, odrzucony czy upokorzony, to zawsze jest to temat do pracy terapeutycznej. Z perspektywy terapeuty może być ona bardzo użyteczna jako poszerzenie rozumienia pacjenta i wpływu na jego samopoczucie i postrzeganie relacji. Dla pacjenta zaś taka praca może okazać się bezcenna jako trening komunikacji, wyrażania siebie, rozumienia własnych reakcji itp.

Paradoksem lęku przed skrzywdzeniem pacjenta jest to, że najczęstszym obiektem tego lęku są pacjenci tzw. DDA. Postrzegani są przez młodych terapeutów jako ci najbardziej skrzywdzeni przez życie, obsadzani jednoznacznie w roli ofiar przemocy, wymagający opieki i delikatności ze strony terapeuty. Zapomina się, że najczęściej do terapii dla DDA trafiają osoby dobrze radzące sobie w życiu, najczęściej funkcjonujące w rodzinie pochodzenia w roli bohatera – a więc są to takie osoby, które, dzięki swoim zasobom i często zdrowym mechanizmom zaradczym, przetrwały w rodzinie z różnymi problemami. Rzadko, trafiając na terapię, czują się skrzywdzone czy słabe. Nadmiarowe wsparcie, pochylanie się nad ich cierpieniem nie jest zazwyczaj adekwatne do ich sytuacji życiowej i psychologicznej. Często są to osoby uzależnione, które podejmując abstynencję, są znacznie bardziej podatne na zranienia, ponieważ uczestnictwo w terapii pozbawia je podstawowego narzędzia do radzenia sobie z cierpieniem, czyli picia alkoholu.

Zarówno DDA, jak i osoby współuzależnione zaczynają terapię z całym wachlarzem swoich mechanizmów obronnych, przez które znacznie trudniej jest się czasami przedrzeć zarówno pacjentom, jak i terapeutom.

Drugim paradoksem tego lęku jest to, że nie działa on zazwyczaj w drugą stronę; niewielu terapeutów boi się, że pacjent skrzywdzi terapeutę. A przecież wśród naszych pacjentów są osoby z różnymi rodzajami zaburzeń osobowości (a więc np. uwodzące, skracające dystans, naprzemiennie gloryfikujące i deprecjonujące terapeutę), impulsywne, agresywne, biernoagresywne i inne zagrażające bezpieczeństwu innych osób.

Może – jako antidotum na lęk przed wyrządzeniem krzywdy pacjentowi – warto sobie czasami pomyśleć, że to pacjent ma większe możliwości w tym zakresie.
Lęk przed koniecznością dochowania tajemnicy

Dyskrecja w naszym zawodzie to coś więcej niż dochowanie tajemnicy lekarskiej. Może to nie jest to samo, co „tajemnica spowiedzi”, ale można powiedzieć, że jest to ta sama kategoria. Dość typowa sytuacja – idę z mężem i dziećmi ulicą, i oto kłania mi się nieznany mojej rodzinie mężczyzna. „Kto to?” – pada natychmiastowe pytanie. No właśnie: czy odpowiedź zgodna z prawdą – „mój pacjent” – to naruszenie tajemnicy? Mam więc zachować pełne dyskrecji milczenie (jeśli mąż nie posądzi mnie o romans, to i tak się domyśla)?

Nasi pacjenci wstydzą się swojej choroby, jeśli są uzależnieni, ale także przynależności do rodziny alkoholika w przypadku osób współuzależnionych i DDA. Często ten wstyd przypisujemy brakowi akceptacji swojej choroby, zaprzeczaniu, oporowi. A przecież żyjemy w społeczeństwie, które w sposób jednoznaczny i kategoryczny stygmatyzuje różne grupy objęte zagrożeniem wykluczenia. Osoby uzależnione i ich rodziny należą do takich grup. Czasami są wręcz dyskryminowane w majestacie urzędniczej powagi: aby uzyskać dostęp do danych niejawnych (procedury wojskowe i wywiadowcze, polityczne i obejmujące urzędników państwowych) należy oświadczyć, że nie było się pacjentem przychodni terapii uzależnienia i współuzależnienia (z obu tych powodów, a także w związku z terapią dla DDA). Aby starać się o adopcję, trzeba dostarczyć zaświadczenie z rejonowej poradni odwykowej o niefigurowaniu w spisie jej pacjentów (przepis jest absurdalny, gdyż od wielu lat w służbie zdrowia nie obowiązuje rejonizacja).

Jeśli nasza placówka stanie przed perspektywą likwidacji, wyrzucony zostanie z pracy najlepszy terapeuta albo grozić nam będzie przeniesienie poradni z centrum miasta na przedmieścia, nie liczmy na akcyjność naszych pacjentów. Oni nie pójdą do programu Elżbiety Jaworowicz, nie rozpętają kampanii medialnej, nie stworzą sejmowego lobby, nie podpiszą listu otwartego w naszej sprawie. Nie dlatego, że są niewdzięczni, lecz dlatego, że wiele ich kosztowało odbudowanie swojego dobrego imienia. I nie poświęcą swojego kruchego wizerunku dla dobra placówki, która pomogła im go zbudować. Bo rolą tej placówki i jej pracowników jest między innymi dyskrecja i dochowanie tajemnicy.

Ale to tylko tajemnica w pierwszej warstwie. W kolejnych jest to, o czym nie możemy nikomu opowiedzieć, choć ratunkiem dla terapeutów jest superwizja, ale nie służy ona przecież wylaniu z siebie całego brudu, z którym mamy do czynienia na co dzień.

Absolutna większość czynnych zawodowo osób własne kłopoty w pracy czyni podstawowym tematem konwersacji towarzyskich. Nawet lekarze, nie zdradzając personaliów pacjentów, opowiadają o co ciekawszych, trudniejszych przypadkach na forum. Terapeutom jest trudniej. Mniejsza, jeśli chodzi tylko o to, żeby opowiedzieć o „rekordowej” zawartości alkoholu w wydychanym przez pacjenta powietrzu. Jednak często tajemnice, które powierzają nam pacjenci, to nie tylko dykteryjki o tym, kto, jak i czym się upił; to czasami wstrząsające opowieści o przemocy, umieraniu, cierpieniu, krzywdzie, winie. Wstrząsające dla nas, gdyż często nie robią wrażenia na samych pacjentach…

Czasami te historie stawiają nas przed dylematem obywatelskim: czy wypełnić obowiązek wynikający z treści przepisu art. 304 § 1 Kodeksu postępowania karnego („Każdy, dowiedziawszy się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, ma społeczny obowiązek zawiadomić o tym prokuratora lub policję”), czy nie ujawniać sprawy, będąc w zgodzie z art. 50 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego („Osoby wykonujące czynności, wynikające z niniejszej ustawy są zobowiązane do zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonywaniem tych czynności”). A przecież dowiadujemy się o przemocy, gwałtach, nadużyciach wszelkiego rodzaju zarówno od ofiar, jak i od sprawców – to przestępstwa ścigane z urzędu. Przypomnę, że nasza rzeczywistość prawna penalizuje posiadanie narkotyków i aborcję. Każdorazowe rozstrzyganie dylematów dotyczących ujawniania wiedzy o pacjentach naraża nas na konflikt wewnętrzny.

Lęk  przed obciążeniem cudzym cierpieniem

Nie mamy chroniącego nas przed tym, co opowiadają nasi pacjenci, mechanizmu iluzji i zaprzeczeń. Jeśli wypieramy nadmiar zbyt trudnych dla nas treści, tracimy część z posiadanej wiarygodności i skuteczności. Psychoterapeuci są grupą zawodową, szczególnie narażoną na wypalenie zawodowe, muszą umieć nie tylko kontenerować trudne treści wnoszone przez pacjentów, ale także je odreagowywać i adekwatnie sobie z nimi radzić – zarówno emocjonalnie, jak i poznawczo.

Pamiętam taką sytuację, która skłoniła mnie do zastanowienia się, czy to, co robię, nie jest dla mnie zbyt trudne. W grupie DDA pacjent dotarł do wspomnień wykorzystania seksualnego, którego sprawcą był jego brat. Podczas pracy z pacjentem profesjonalnie udało mi się „wyłączyć” emocje. Jednak, kiedy wróciłam do domu, dotarł do mnie ze zdwojoną siłą cały dramat, jaki wydarzył się w tamtej rodzinie i… zaczęłam baczniej przyglądać się – w sposób podejrzliwy i irracjonalny – własnym synom. Wynikało to z dwóch powodów – pomiędzy moimi synami różnica wieku jest dokładnie taka sama, jak pomiędzy pacjentem a jego bratem, a ponadto byli w tym samym wieku, co mój pacjent i jego brat, kiedy miało miejsce tamto zdarzenie. Ten stan dość szybko mi minął, ale nie zapomnę tego dotkliwego cierpienia, które dotyczyło wówczas nie tylko dopuszczenia do świadomości możliwości samego zdarzenia. Głównym źródłem mojego bólu była moja nieufność.

Przykład, którego użyłam, jest niewątpliwie ekstremalny, ale ilustruje to, czego doświadczamy, wychodząc z pracy do własnego życia – podwyższonego poziomu nieufności, lęku, że „szewc bez butów chodzi”, ciągłej świadomości niesprawiedliwości świata.

Myślę, że codzienne obcowanie z cudzym bólem skutkuje także specyficzną postawą terapeutów wobec własnych sukcesów, szczęścia osobistego i satysfakcji z życia. Z jednej strony jesteśmy zachłanni, bo wiemy, jak to, co dobre, może być ulotne i kruche, więc potrafimy się tym cieszyć. Z drugiej, kiedy w naszym życiu wszystko toczy się tak, jak powinno, trochę się temu dziwimy, trochę nie dowierzamy, a trochę się tego boimy. A nadto, czujemy się z tego powodu winni… To tzw. syndrom ocalałego.

Moim zdaniem, zabezpieczeniem przed przemieszaniem światów – naszego i tego, w którym żyją pacjenci – jest przede wszystkim terapia własna. Ale także praca pod stałą superwizją – nie tylko zespołową, ale także indywidualną, która jest o tyle bezpieczniejszą formą, że umożliwia analizę własnych, czasami bardzo osobistych treści, które uruchamiają się w kontakcie z pacjentem. Terapeuta powinien mieć także inne punkty odniesienia – jego praca zawodowa nie powinna zajmować całej przestrzeni osobistej, lecz tylko jej część. Umiejętność zostawiania problemów pacjentów w pracy, separowania się od treści ich narracji jest równie ważna jak możliwość rozwoju i uczenia się na każdym etapie życia.

Lęk przed przymusem bezwarunkowej akceptacji

W naszej pracy obowiązują pewne nienaruszalne zasady, które zazwyczaj są ugruntowane poprzez niezaborczą życzliwość i empatię, jako postawy wobec pacjenta. Jedna z takich zasad to wystrzeganie się ocen moralnych, przynajmniej na poziomie ich werbalizacji. A więc nie wolno nam zdradzić się z własnym poglądem, np. na temat aborcji. Lista „trudnych” tematów jest długa, obejmuje m.in. homoseksualizm, zdradę małżeńską, współżycie przed- i pozamałżeńskie, antykoncepcję, starość, prostytucję, religijność, bezdomność, wysokość zarobków, modele wychowania, opcje polityczne i wiele innych.

Wyobrażając sobie świat pacjenta, czasami wkraczamy w obszar sprzeczny z naszymi przekonaniami i systemem wartości. Może to powodować chaos w obrębie własnego światopoglądu – od nadmiernej sztywności jako sposobu obrony własnych granic (własnego świata) po nadmierną elastyczność, która powoduje nieustanne ewoluowanie światopoglądu, jego relatywizację jako odpowiedź na wielość światów, które musimy sobie wyobrażać.

Ludzie innych zawodów nie narażają się na nieustanne weryfikowanie własnej wizji świata. Przebudowa przekonań i reinterpretacja rzeczywistości odbywa się zazwyczaj w wyniku kryzysu życiowego, jest reakcją na zmiany rzeczywistości, na spotkanie z autorytetem. Psychoterapeuta ma szansę kilka razy dziennie widzieć nową rzeczywistość poprzez opis i interpretację pacjentów. Jest tylko i aż człowiekiem, a to oznacza, że nie ma szansy na zachowanie obiektywnej, obserwującej postawy – uczestniczy w rzeczywistości pacjenta. A tym samym musi nadawać własne znaczenia temu, co widzi i słyszy. A kiedy nadaje znaczenie – ocenia. I czasami sam przed sobą udaje, że tego nie robi.

Może warto nie udawać. Nie bać się słów – „złe” i „dobre”, „naganne” i „prawe”. Postawa amerykańskich behawiorystów budujących portrety psychologiczne seryjnych zabójców, która zakłada, że zło to choroba i zawsze  da się tłumaczyć ciągiem przyczynowo-skutkowym, jest być może taką samą utopią, jak kiedyś popularna koncepcja „wychowania bezstresowego”. Bezwarunkowa akceptacja jako jeden z postulatów triady Rogersa (pozostałe dwa to autentyczność i empatia) nie oznacza, że musimy zachwycać się naszym pacjentem i chwalić go za wszystko, co robi. Akceptując człowieka, nie musimy akceptować wszystkich jego zachowań; czasami nadmierna tolerancja przeradza się w obojętność, rodzaj znieczulenia. Ponieważ triada jest triadą, a to oznacza, że jej skuteczność opiera się na komplementarności trzech elementów – akceptacja nie ma sensu bez autentyczności. Jeśli więc coś w zachowaniu mojego pacjenta mnie przeraża, irytuje – wnoszę to, umiejętnie i z empatią, do relacji z pacjentem.
Lęk przed własną niekompetencją

Społeczne postrzeganie roli psychoterapeuty to – przypisywanie jej atrybutów osoby, która pomaga, wie lepiej, jest autorytetem. Z definicji, w relacji z pacjentem, terapeuta stoi na pozycji uprzywilejowanej, kontrolującej czy dysponującej władzą. Ta rola naraża nas automatycznie na wiele zachowań i postaw ze strony pacjentów, które zmierzają do przejęcia kontroli przez drugą stronę, tę mniej uprzywilejowaną. Te postawy to m.in. uwodzenie, rywalizacja, demonstracyjne uwielbienie, prowokacja, obwinianie, popisywanie się czy sprawdzanie kompetencji.

Gdy jestem poddawana tak różnym reakcjom, staję wobec bardzo trudnej sytuacji. Świadomość odniesienia zachowań pacjenta do roli, w jakiej jestem, a nie do mnie samej, nie zawsze pomaga. To, że jestem kobietą i uwodzi mnie mężczyzna powoduje, że ja, terapeutka, zastanawiam się, na ile to sprowokowałam lub na ile potwierdza to moją własną atrakcyjność.

Gdy pacjent używa wobec mnie słów, których nie rozumiem, metafor i analogii, które wydają mi się zbyt abstrakcyjne, wywołuje myślenie: „jak mogę mu pomóc, skoro wie więcej ode mnie”.

Im więcej miejsca w moim życiu zajmuje praca, a więc im silniej postrzegam siebie w kontekście własnego zawodu, myślę o sobie głównie „ja – terapeuta” (a mniej „ja – kobieta”, „ja – obywatel”, „ja – matka”, „ja – żona” itp.), tym bardziej narażam się na pułapki osobistego traktowania tego, co jest tylko próbą wytrącenia mnie z przypisanej mojemu zawodowi roli. Niemniej jednak uważam – że całkowite wyeliminowanie osobistej interpretacji odniesień i postaw pacjenta jest niemożliwe, a czasami wręcz szkodliwe i zubażające relację terapeutyczną.

Pułapki w tym obszarze to przede wszystkim wyrobienie w sobie przekonania o własnej omnipotencji i przeciwieństwo takiego przekonania, czyli nieadekwatna bezsilność wobec tego, co może zrobić pacjent. Pierwsze przeświadczenie powstaje na bazie stopienia się z rolą, drugie wynika z nadmiarowego oddzielenia się od pełnionej przez siebie roli. Oba przekonania wpływają niekorzystnie zarówno na samopoczucie terapeuty (problem z określeniem tożsamości), jak i na relację pomiędzy pacjentem  a terapeutą (odwrócenie ról, przejęcie całkowitej odpowiedzialności przez terapeutę za proces zdrowienia lub odwrotnie, całkowite przekazanie tej odpowiedzialności pacjentowi). Czasami za nadmiernym wycofaniem się z roli czy podejmowaniem interwencji wobec pacjenta stoi lęk przed skrzywdzeniem pacjenta, czasami niewielkie doświadczenie, które tworzy przekonanie, że pacjent jest wyjątkowy, wymagający, trudny.

Czasami warto zadać sobie pytanie: „co powiedziałabym temu człowiekowi, gdybym nie była terapeutką?”. Warto też pamiętać, że wypowiadane nie w sposób grzecznościowy słowa i zwroty – „przepraszam”, „dziękuję”, „proszę” oraz „nie wiem”, „wydaje mi się”, „mogę się mylić”, „popraw mnie, jeśli uważasz, że jest inaczej” itp. – budują autorytet, a nie zaś go obalają. Badania dotyczące postaw terapeutów ujawniają, że młodzi terapeuci, nawet jeśli mają mniejszą wiedzę wynikającą z braku doświadczenia i dysponują niewielkim zakresem interwencji, te braki nadrabiają zaangażowaniem i entuzjazmem. I okazuje się, że z perspektywy pacjenta jest to niezwykle ważne. Nawet jeśli na początku terapii wyrażają wątpliwości w tej kwestii.

W środowisku terapeutów uzależnień szkolących się w ramach programów PARPA, certyfikat specjalisty i instruktora, a także uprawnienia superwizora, dostaje się raz na całe życie. Nie trzeba co jakiś czas stawać przed komisją, która decyduje o przedłużeniu lub nie uprawnień do wykonywania zawodu. Jednak specyfika tego zawodu powoduje, że jeśli nie doskonalimy się i nie pogłębiamy wiedzy, bardzo łatwo możemy wpaść w pułapkę rutyny czy wręcz anachronizmu. Nowe nurty psychoterapii, odkrycia neuronauki, zmiany obyczajowe, globalizacja – to wszystko stawia przed nami, psychoterapeutami, duże wyzwania. Uczestniczenie w szkoleniach jest bardzo istotne, ale ważne jest także uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych, ważne są – aktywność obywatelska i rozwój osobisty, ponieważ one budują w nas poczucie kompetencji i mocy.

Jesteśmy głównym narzędziem naszej pracy – warto o nie dbać, również przyznając się do tego, czego się boimy. Bo żeby stawić czoło lękom, trzeba je przynajmniej nazwać. Potem zazwyczaj okazuje się, że strach ma wielkie oczy!