Dostęp do konopi indyjskich w celach medycznych w Niemczech

Z dr Evą HOCH  – psycholożką specjalizującą się w medycynie uzależnień, psychiatrii i zdrowiu publicznym – rozmawia Aneta WAWRZYŃCZAK.

Aneta Wawrzyńczak: W marcu 2017 roku niemiecki parlament zalegalizował konopie indyjskie w celach leczniczych. Jak wygląda realizacja tych przepisów w praktyce? Jak w ciągu półtora roku zmieniła się sytuacja pacjentów, którzy zgłaszają zapotrzebowanie na takie leczenie?

Eva Hoch (1): Warto na początku podkreślić, że ustawa legalizująca wykorzystanie konopi indyjskich w celach medycznych uzyskała w Bundestagu 100 proc. poparcia. To znaczy, że absolutnie wszystkie partie polityczne ją poparły. Politycy uznali to za oczywistość. I zdecydowali się na umożliwienie dostępu do nich poważnie chorym pacjentom, w przypadku których standardowe leczenie zawiodło, oraz pacjentom cierpiącym z powodu bardzo specyficznych chorób i dolegliwości, na które medycyna tradycyjna nie znalazła jeszcze lekarstwa. Co więcej – na mocy wprowadzonego w marcu 2017 roku prawa – pacjenci nie tylko mają dostęp do konopi indyjskich w celach medycznych, ale również zakłady ubezpieczeń społecznych są zobowiązane do ich refundowania. Skutkiem tego od półtora roku stale rośnie grono pacjentów, którzy korzystają z tej formy leczenia.

Jak to jest realizowane w praktyce?

Nie jest to łatwa sytuacja dla lekarzy; receptę może wypisać każdy z nich, lecz wielu nie ma żadnego doświadczenia z konopiami indyjskimi, stosowanymi w celach medycznych. Nie wiedzą przede wszystkim, którą ich odmianę mają przepisać pacjentowi, ponieważ nie zostali w tej sprawie przeszkoleni, a rynek jest pod tym względem bardzo zróżnicowany. W Niemczech mamy na tę chwilę 22 odmiany konopi  używanych w celach medycznych, sprowadzanych z Kanady i Holandii – w różnych postaciach, m.in. w postaci tabletek, sprayu czy suszu konopi indyjskich.

Czy lekarz lub farmaceuta może powołać się na tak zwaną klauzulę sumienia i odmówić leczenia lub przepisania recepty na konopie indyjskie w celach medycznych?

Tak, lekarz może odmówić przepisania cannabis w celach medycznych, jeśli jest do nich sceptycznie nastawiony. I znaczna grupa lekarzy właśnie to robi, argumentując, że nie mają przekonania co do ich leczniczego działania. Pacjent musi się wówczas udać gdzie indziej, a to wcale nie jest takie proste, bo lekarzy, którzy odmawiają przepisywania konopi indyjskich, jest wielu.

Niektórzy boją się ponoć, że przylgnie do nich łatka Dr Dope (2).

Owszem. Zdarza się też, że lekarze rzeczywiście taką etykietę otrzymują, kilku z nich już straciło uznanie, gdyż przepisywali cannabis bez uwzględniania restrykcji nałożonych przez obowiązujące prawo.

Restrykcje jednak nie podają zamkniętego katalogu chorób, przy których cannabis używane do celów medycznych mogą być przepisane. A  jednocześnie krążące w internecie listy dolegliwości, w przypadku których mogą być skuteczne, są bardzo długie…

Z naszych badań, prowadzonych od dekady, wynika, że kannabinoidy w celach leczniczych sprawdzają się (oczywiście zależy to także od indywidualnych uwarunkowań pacjentów) m.in. przy łagodzeniu chronicznego bólu, symptomów stwardnienia rozsianego czy HIV i AIDS, a także pobudzaniu apetytu, hamowaniu nudności i wymiotów u pacjentów onkologicznych. Żyjemy w erze medycyny opartej na dowodach naukowych, dokładamy więc wszelkich starań, by zapewnić pacjentom najlepsze możliwe leczenie. Obecny zasób wiedzy, oparty na badaniach na ludziach, jest dosyć skromny; badania są krótkoterminowe, przeprowadzane na niewielkich próbach, brakuje badań uzupełniających. Ta sytuacja się zmienia, ten zasób wiedzy naukowej wciąż się poszerza i być może w przyszłości obraz skuteczności kannabinoidów używanych w celach leczniczych w przypadku różnych schorzeń i dolegliwości będzie jaśniejszy.

Czy może pani podać przykłady konkretnych wyników badań pani zespołu? Jak przedstawia się ich skuteczność w  przypadku poszczególnych chorób i dolegliwości?

Przeanalizowaliśmy wyniki prowadzonych dotychczas ponad 2100 badań nad kannabinoidami używanymi w celach leczniczych, koncentrując się przede wszystkim na ich skuteczności i bezpieczeństwie ich zażywania. Nasze metaanalizy wykazały m.in., że w przypadku chronicznego bólu nie stwierdzono dowodów na jego zmniejszenie w stopniu znacznym, to znaczy co najmniej o połowę, oraz stwierdzono niejednoznaczne efekty redukcji bólu o jedną trzecią. Jednocześnie przeglądy systematyczne i przeanalizowane badania wykazały pozytywne rezultaty drugorzędne. Pacjenci mówią: „moje samopoczucie uległo poprawie”. Albo: „ogólny ból się w jakimś stopniu zmniejszył”. Jednocześnie jednak kannabinoidy w znacznym stopniu zwiększyły ryzyko niepożądanych efektów, głównie natury neurologicznej. Należy przy tym podkreślić, że we wszystkich badaniach kannabinoidy były stosowane jako kuracja uzupełniająca do terapii bardziej standardowej, na przykład opiatów, i to przez krótki czas: od kilku dni do maksymalnie 12 tygodni. Nie ma więc wyników badań obejmujących długofalowe efekty stosowania konopi indyjskich w celach leczniczych, więc także nic nie wiadomo na temat potencjału uzależniającego.

Analizowaliśmy również działanie kannabinoidów na spastyczność i  nie znaleźliśmy wystarczających dowodów na obiektywną poprawę, obserwowalną na przykład za pomocą skali oceny klinicznej w przypadku stwardnienia rozsianego czy paraplegii. Jednocześnie istnieją dowody na subiektywną poprawę. Jednak i tu rezultaty były niejednoznaczne: poprawa była często deklarowana, ale równie często nie osiągała istotności statystycznej. W przypadku spastyczności, podobnie jak przy chronicznym bólu, zdarzają się negatywne, i częstsze niż w grupie kontrolnej, skutki uboczne – choć w większości przypadków są one łagodne i przejściowe. Analizowaliśmy też wpływ kannabinoidów na takie objawy stwardnienia rozsianego, jak drżenie i zaburzenia funkcji pęcherza moczowego. W tym przypadku w większości badań nie odnotowano znaczącej poprawy.

Odnośnie do dolegliwości, takich jak nudności i wymioty, jak również pobudzanie apetytu – przy których kannabinoidy używane w  celach leczniczych są często stosowane – przeanalizowaliśmy dostępne przeglądy systematyczne dla chorób onkologicznych, zakażenia wirusem HIV i medycyny paliatywnej. Kannabinoidy okazały się skuteczniejsze niż konwencjonalne środki stosowane  przy chemioterapii. Miały również znaczący, choć niewielki wpływ na wagę pacjentów z HIV, a także pobudzały apetyt i zmniejszały nudności wśród pacjentów objętych medycyną paliatywną; jednak nie były to efekty istotne statystyczne. Również skutki uboczne pojawiały się częściej niż w grupie kontrolnej.

W  przypadku pląsawicy Huntingtona, dystonii i choroby Parkinsona nie odnotowano znaczącej poprawy, ale nie było również, w porównaniu z grupą kontrolną, negatywnych skutków ubocznych. Natomiast przy epilepsji zastosowanie kannabidiolu CBD przyniosło złagodzenie niektórych symptomów. Podobnie w przypadku zaburzeń psychicznych; dotarliśmy do jednego badania poświęconego demencji, które wykazało stosunkowo pozytywne działanie Dronabinolu (syntetycznego THC), z kolei w  przypadku pacjentów z Alzheimerem wystąpiły skutki uboczne, takie jak: niepokój, smutek, przygnębienie, agresja.

Przyjrzeliśmy się również dwóm badaniom nad uzależnieniem od opioidów, z których wynika, że Dronabinol łagodzi symptomy detoksykacji.

Konopie indyjskie używane do celów medycznych są importowane, ale to już niebawem ma ulec zmianie. Agencja zajmująca się konopiami indyjskimi w ramach Federalnego Instytutu ds. Narkotyków i Urządzeń Medycznych (BfArM) ogłosiła przetarg na ich produkcję w Niemczech. Jeśli wszystko pójdzie zgodnie z planem, w połowie 2019 roku Niemcy zaczną korzystać z rodzimych plantacji.

Tak, aktualnie trwa przetarg na licencje dla firm, które mają się zająć uprawą konopi indyjskich. Potrzeby są duże, gdyż na tę chwilę popyt przerasta podaż. A to niekiedy generuje problemy z zaopatrzeniem pacjentów w konopie indyjskie – zwłaszcza tych, którzy potrzebują specyficznej, rzadko dostępnej odmiany tej rośliny. Rodzime plantacje mają ten problem rozwiązać.

Od czasu legalizacji konopi indyjskich do celów medycznych zapotrzebowanie na nie wzrasta. Wcześniej pacjenci niby mogli otrzymać od BfArM specjalne zezwolenie w drodze wyjątku, jednak było to na tyle skomplikowane, że jedynie przyjmowało je około tysiąca pacjentów. Tymczasem wraz z ich legalizacją liczba pacjentów wzrosła kilkunastokrotnie.

Obecnie liczba pacjentów korzystających z konopi indyjskich stosowanych w celach medycznych wynosi około 30 tysięcy. Proszę jednak pamiętać, że nie każdy pacjent, który zgłasza takie zapotrzebowanie, otrzymuje receptę. Prawo wyraźnie określa, jakie warunki muszą być spełnione, by pacjentowi przysługiwała taka forma terapii. Przede wszystkim choroba czy dolegliwości pacjenta muszą być poważne i głębokie, a konopie indyjskie w celach medycznych mają stanowić wyjście ostateczne, kiedy już wszelkie inne, standardowe metody leczenia zostały bezskutecznie wykorzystane i  na chwilę obecną nie ma innej alternatywy.

I  te warunki ograniczają możliwość nadużyć? Jestem w  stanie wyobrazić sobie sytuację, kiedy osoba, która chce mieć legalny, stały dostęp do marihuany w celach rekreacyjnych, namawia kogoś, kto zmaga się z  różnymi problemami zdrowotnymi, by zgłosił się do lekarza po receptę…

Zwłaszcza w  przypadku medycznej marihuany w postaci suszonych liści konopi indyjskich istnieje ryzyko nadużyć, dlatego bardzo istotne jest, by lekarze przepisywali ją po dokładnym przyjrzeniu się dokumentacji pacjenta. Jeśli pacjent zgłaszający zapotrzebowanie na konopie indyjskie w celach medycznych miał problem z uzależnieniem od substancji, nie tylko marihuany, ale też alkoholu, to nie powinien otrzymać takiej recepty.

Jaka jest różnica między marihuaną „medyczną” a rekreacyjną?

Powód, dla którego dana osoba po nią sięga.

Tylko to?

W wysokich dawkach tak; kiedy zwiększa się zawartość THC we krwi, pojawia się uczucie odurzenia.

I można się uzależnić od konopi indyjskich, ale używanych w celach medycznych?

Z naukowego punktu widzenia obecnie trudno to rozstrzygnąć, ponieważ wszystkie dotychczas przeprowadzane badania były badaniami krótkoterminowymi, w dodatku często przeprowadzanymi na niewielkiej próbie. A zatem tak naprawdę wciąż niewiele wiadomo o długofalowych efektach zażywania konopi indyjskich w celach medycznych, w tym również o ich potencjale uzależniającym. Eksperci niemieccy dopiero gromadzą doświadczenia i poddają je systematycznej ewaluacji także po to, by zaproponować lekarzom katalog rekomendacji odnośnie do terapii przy użyciu konopi indyjskich w celach medycznych. Na tę chwilę z tego, co wiemy na podstawie badań nad konopiami indyjskimi używanymi w celach rekreacyjnych wynika, że potencjał uzależniający zależy m.in. od dawki i częstotliwości jej podawania – choć nie tylko. Badania wskazują, że ogółem 9% osób, które kiedykolwiek sięgnęły po marihuanę w  celach rekreacyjnych, uzależniło się od niej. Ale już w  grupie osób, które pierwszą styczność z narkotykiem miały w młodym wieku, jako nastolatki, odsetek ten wzrasta do 20-30%. Poza tym na ryzyko uzależnienia wpływa też tak zwany set & setting (nastawienie psychiczne, okoliczności i otoczenie podczas doświadczenia psychodelicznego). Czyli to, czy traktujesz marihuanę jako środek służący rozwiązaniu problemów, czy używasz jej mimo świadomości, że nie jest dla ciebie korzystna, czy zaniedbujesz przez to swoje życie rodzinne, towarzyskie, zawodowe, społeczne. Poczucie utraty kontroli – nad częstotliwością i dawkami – również jest jednym z symptomów uzależnienia, podobnie jak zwiększanie dawki po to, by osiągnąć ten sam efekt, który wcześniej zapewniała mniejsza dawka.

Czy możliwe jest w takim razie wytyczenie granicy – kiedy marihuana rekreacyjna przynosi jej użytkownikowi jakieś korzyści, a kiedy zaczyna mu szkodzić i prowadzić do uzależnienia?

Cóż, wszystkie substancje psychoaktywne mają potencjał uzależniający. I konopie indyjskie nie są tu wyjątkiem. Granica pomiędzy użytkowaniem rekreacyjnym a uzależnieniem jest sprawą bardzo indywidualną, dlatego każdy, kto po nią sięga, powinien obserwować, jaki jest jego model konsumpcji. Przede wszystkim – jak często używa marihuany i w jakich okolicznościach, dlaczego po nią sięga: czy dlatego, że czuje się przygnębiony i traktuje marihuanę jako środek na poprawę nastroju, czy żywi przekonanie, że marihuana pomaga mu uporać się z problemami, z którymi się boryka, czy też traktuje ją jako element swojego stylu życia, sięga po nią tylko w weekendy, by się zrelaksować i dobrze bawić. Należy także zwrócić uwagę na to, jak użytkownik się czuje, kiedy nie może zapalić „skręta”, czy odczuwa przymus sięgnięcia po niego. Słowem: powinien umieć określić, czy to on kontroluje branie narkotyku, czy narkotyk kontroluje jego.

Każdy użytkownik marihuany rekreacyjnej powinien sam sobie zadać te pytania?

Zdecydowanie tak. Co mogę zalecić? To, by dzieci i młodzież wystrzegały się marihuany, gdyż ich mózg i układ nerwowy wciąż się kształtują, rozwój przebiega mniej więcej do 25. roku życia. Zatem dla nastolatków marihuana jako substancja stanowi znacznie większe zagrożenie niż dla dorosłych. Tylko że wszyscy wiemy, jak nastolatki są wszystkiego ciekawe, jak odczuwają chęć eksperymentowania, także z narkotykami.

Przysłowie mówi:  zakazany owoc smakuje najlepiej.

I właśnie dlatego, że ten owoc jest zakazany, prawdopodobnie powoduje to, że młodzi ludzie są nim tak zainteresowani. Edukacja to podstawa; dzieci i młodzież, zanim sięgną po marihuanę, muszą być w pełni świadomi zarówno pozytywnych, jak i negatywnych efektów jej użytkowania. Zanim zapalisz, musisz wiedzieć, że możesz mieć good trip, ale możesz też odczuwać niepokój, paranoję, doświadczyć tak zwanego bad trip (halucynacje, urojenia, napady lękowe).

Dla osób mających problemy z powodu używania marihuany lub haszyszu opracowała pani program terapeutyczny „Candis”, który w 2012 roku został wprowadzony również w  Polsce (3). Jak  program „Candis” rozwija się w Niemczech?

Jest bardzo dobrze oceniany. Badania wykazują, że zarówno te osoby, które chcą ograniczyć użycie marihuany czy haszyszu, jak i te, pragnące stać się abstynentami, pod jego wpływem mogą na powrót żyć swoim życiem, a nie pod dyktando narkotyku. Meta-analizy pokazują, że „Candis” rzeczywiście działa bardzo dobrze, z czystym sumieniem możemy zachęcić ludzi, którzy czują, że może palą za dużo, do kontaktu z konsultantem albo z centrum, które oferuje terapię w ramach programu.

„Candis”(4) opiera się na dialogu motywującym opracowanym przez Rollnicka i Millera oraz koncepcjach poznawczo-behawioralnych. Dlaczego wybrała pani akurat te dwie metody terapeutyczne?

Ponieważ są najbardziej efektywne w  przypadku zaburzeń w  użytkowaniu substancji. Zanim opracowaliśmy program terapeutyczny, szukaliśmy najlepszych metod interwencji. Te dwie okazały się najbardziej skuteczne, ponieważ wiele osób nie ma przekonania co do tego, czy chcą zmienić swoje nawyki związane z użytkowaniem marihuany. Kluczowe jest więc to, by znaleźli powód, dlaczego chcą cokolwiek zmienić w tej materii i samodzielnie określili potencjalne korzyści, jakie mogą osiągnąć w wyniku podejmowanych kroków. Temu służy dialog motywujący. Z kolei terapia poznawczo-behawioralna pozwala zmienić swoje życie i codzienne nawyki.
Gdy odstawi się marihuanę,  może pojawić się zespół odstawienny, ale terapia w ramach programu „Candis” pozwala znaleźć alternatywę dla marihuany, a także ustalić na nowo priorytety życiowe. Myślę, że ten program pomaga prowadzić lepsze życie.

W  pani opinii w  prewencji uzależnień od substancji psychoaktywnych oraz w leczeniu z uzależnienia od nich bardziej efektywna jest metoda kija czy marchewki?

Z punktu widzenia psychologii wiadomo, że jakąkolwiek lekcję można wyciągnąć wyłącznie na drodze pozytywnego wzmocnienia. Kiedy chcesz nauczyć się czegoś nowego, musisz wiedzieć, że osiągniesz jakąś korzyść, w przeciwnym razie to się nie uda. Najlepsze podejście, by stworzyć coś nowego, to – żeby mieć świadomość korzyści. Co jest trudne, kiedy sądzisz, że odstawiając marihuanę lub zmieniając swoje nawyki związane z przyjmowaniem tej substancji, tracisz coś pozytywnego w swoim życiu. Potrzebne jest zatem coś, co zbalansuje tę stratę, pokaże na przykład, że poprawia się twoja kondycja fizyczna i procesy poznawcze, że odzyskujesz zdrowie. Zachęta jest czymś, czego najbardziej potrzeba. I co daje najlepsze efekty.

Wracając do konopi indyjskich w celach medycznych: kto podejmuje decyzję, jaka jej odmiana zostanie zastosowana przy leczeniu – lekarz czy pacjent?

To zależy. Czasami pacjent ma bardzo konkretne oczekiwania. Co do tego, czego może oczekiwać, zdążył już dokształcić się w internecie. A lekarze często w ogóle nie mają na ten temat żadnej wiedzy. To jest właśnie jeden z  aktualnych problemów w Niemczech: każdy lekarz, bez żadnego przygotowania merytorycznego i doświadczenia w  tym zakresie, może przepisać konopie indyjskie w  celach medycznych. Z powodu niewielkiego zasobu informacji lekarze często też nie wiedzą, jaką odmianę przepisać i w jakiej dawce. Moim zdaniem: potrzeba więcej szkoleń i programów informacyjnych, gdyż póki co – nie ma żadnych wytycznych dotyczących leczenia.

Dziękuję za rozmowę.

(1) W 2017 roku dr Eva Hoch pracowała nad projektem badawczym „Konopie indyjskie: potencjały i zagrożenia. Naukowa analiza skutków zdrowotnych rekreacyjnego używania konopi indyjskich”. Projekt ten był realizowany na zlecenie Ministerstwa Zdrowia w Niemczech.

(2) Z ang. („dope” – slangowe określenie narkotyków). Ironiczne określenie sugerujące nadużywanie przez lekarzy możliwości przepisywania kannabinoidów, także tym osobom, które używają ich w celu odurzania się.

(3) www.candisprogram.pl

(4) Eva Hoch szkoliła w Polsce – przygotowała pierwszych realizatorów programu Candis do pracy z pacjentami.