Hiperseksualność. Etiologia i przebieg „uzależnienia od seksu”
Łukasz Müldner-Nieckowski
Czym jest hiperseksualność?
O patologicznej hiperseksualności, określanej często „uzależnieniem od seksu” lub „seksoholizmem”, można mówić w wielu kontekstach. Z perspektywy psychiatrycznej jest to zespół objawowy, który nie znalazł jeszcze należnego miejsca w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych, a który wiąże się ze znacznym cierpieniem i zakłóceniem funkcjonowania osób, u których zostaje stwierdzony.
Z punktu widzenia norm i wartości społecznych rozpoznawanie hiperseksualności jest kontrowersyjne, gdyż ocena normatywności zachowań seksualnych zależy od przyjętego sposobu postrzegania i oceny określonych typów zachowań seksualnych. Perspektywa psychologiczna, uwzględniająca aspekty rozwojowe i adaptacyjne, wprowadza próby rozumienia mechanizmów prowadzących do powstawania tego zaburzenia i funkcji jego objawów w całości życia psychicznego pacjenta. W literaturze seksuologicznej problem ten dawniej spostrzegany był głównie z perspektywy nieprawidłowego nasilenia pożądania seksualnego, a obecnie traktowany jest znacznie szerzej, w związku z uwzględnianiem takich aspektów, jak niedojrzałość seksualna, zaburzenie więzi, upośledzenie mechanizmów hamowania seksualnego czy instrumentalne funkcje psychologiczne zachowań seksualnych. Z tych między innymi kontekstów czerpią inspirację psychoterapeuci poszukujący z jednej strony zindywidualizowanych, z drugiej skutecznych metod pomagania osobom uwikłanym w nadmiarowe zachowania seksualne.
Zespół patologicznej hiperseksualności jest definiowany różnie, w zależności od podejścia danego zespołu badawczego, który się tą problematyką zajmuje. Można jednak wymienić wspólne elementy, co do których nie ma wątpliwości.
Po pierwsze, hiperseksualność oznacza przeżycia i aktywność seksualną, które, niezależnie od pobudzającej i przynoszącej doraźną satysfakcję natury, w efekcie przynoszą znaczne cierpienie i zaburzają funkcjonowanie. W obszarze przeżyć stwierdza się występowanie narzucających się, trudnych do zahamowania fantazji seksualnych, nieadekwatne do sytuacji reakcje seksualne, niepoddające się kontroli poczucie przymusu dążenia do stymulacji seksualnej. Zachowania seksualne charakterystyczne dla hiperseksualności to najczęściej stymulacja autoerotyczna, głównie masturbacja, a także kontakty seksualne z przypadkowymi lub niezwiązanymi z pacjentem emocjonalnie osobami. W rzadkich sytuacjach instrumentalnie może być także realizowany kontakt seksualny ze stałym partnerem. Takie kontakty są pozbawione aspektu bliskości emocjonalnej.
Oprócz elementu nadmiarowości i instrumentalności przeżyć i zachowań seksualnych, w zespole hiperseksualności można wyróżnić szereg zjawisk i mechanizmów, które jakkolwiek występują u większości pacjentów, są u nich w różnym stopniu nasilone. Niektórzy badacze poszukują rozróżnienia pacjentów z hiperseksualnością na podgrupy, zdefiniowane np. przez charakter zachowań seksual- nych (autoerotyczne lub wchodzące w częste, krótkotrwałe relacje seksualne), przez rozróżnienie między lękowym a kompensacyjnym (apetytywnym) charakterem motywacji do poszukiwania seksualnych przeżyć, czy też występowanie lub niewystępowanie cech zespołu uzależnienia. W praktyce terapeutycznej przydatne wydaje się nieco inne podejście, które zakłada możliwość występowania w różnym nasileniu wszystkich potencjalnych mechanizmów hiperseksualności.
Każdy pacjent wymaga indywidualnej, szczegółowej diagnostyki i określenia dominujących mechanizmów zaburzenia, a także odniesienia ich do szerszego kontekstu całości jego życia psychicznego. Dla każdej osoby powstanie w ten sposób inny model hiperseksualności, uwzględniający: profil i funkcje określonych przeżyć i zachowań seksualnych, objawy uzależnienia behawioralnego, powiązanie hiperseksualności z używaniem substancji psychoaktywnych, rolę przeżyć seksualnych w radzeniu sobie z napięciem i lękiem, sposoby wchodzenia w relacje, tolerowanie bliskości, seksualne i nieseksualne wymiary więzi, zdolność do kontroli impulsów popędowych, a także do włączania zachowań seksualnych w system obron przed skutkami doświadczonych w przeszłości urazów psychicznych, w tym nadużyć seksualnych.
Instrumentalne zachowania seksualne
Przeżycia seksualne są istotnym źródłem psychicznej przyjemności i zwiększają poziom satysfakcji z życia. Realizowanie potrzeb seksualnych jest zdrowe (w odniesieniu do problematyki hiperseksualności), o ile zaspakaja naturalną potrzebę seksualną, powiązaną zwykle z doświadczaniem fizycznej i emocjonalnej przyjemności oraz bliskości. Takie ujęcie nie wyklucza, jako zdrowej, aktywności autoerotycznej, zwłaszcza jeśli nie dominuje ona nad kontaktami seksualnymi w relacji lub dotyczy osoby, która nie ma aktualnie partnera. Zachowania seksualne motywowane potrzebą przyjemności seksualnej i (lub) bliskości emocjonalnej można określić jako „motywowane popędem seksualnym”. W odróżnieniu od nich, zachowania związane z dążeniem do pobudzenia seksualnego, lecz służące realizowaniu innych potrzeb psychologicznych, np. uspakajania się lub pobudzania, uciekania od codziennych trosk, zmniejszania napięcia psychicznego, odreagowywania złości itp., mają charakter „instrumentalny”.
Podobnie jak substancji psychoaktywnych, seksu można użyć w celu regulacji nastroju i poziomu dyskomfortu emocjonalnego. Jest to bardzo istotne rozróżnienie, niekiedy trudne do wyjaśnienia pacjentom z hiperseksualnością, u których zaciera się różnica między seksualną a pozaseksualną motywacją do podejmowania określonych zachowań seksualnych. Pomaga w tym ocena, na ile w celu wywołania pobudzenia seksualnego potrzebne jest pacjentowi, w konkretnej sytuacji, zastosowanie dodatkowych środków, np. oglądanie pornografii, umawianie się z nieznajomą osobą, poszerzanie kolekcji materiałów erotycznych czy realizowanie powtarzalnego rytuału przed rozpoczęciem masturbacji.
Uzależnienie
Ze względu na silnie wzmacniający, zmieniający na różne sposoby stan psychiczny charakter, instrumentalne uruchamianie własnych mechanizmów pobudzenia seksualnego może stanowić czynnik silnie uzależniający. Warto zauważyć, że najczęściej tym, czego obsesyjnie pragnie osoba uzależniona od seksu, nie jest spełnienie seksualne czy orgazm, lecz stan dążenia do wzbudzenia seksualnego, zwłaszcza kiedy zostanie powiązany z ryzykiem, realizowaniem wyzwań, doświadczaniem nowości. To proces seksualnego poszukiwania, popartego rozwijaniem fantazji seksualnych, stanowi źródło pożądanej gratyfikacji, która bywa na tyle silna, że może zastąpić realizację bardzo wielu innych potrzeb psychicznych. Powtarzane aktywowanie tego rodzaju łatwej do uzyskania nagrody emocjonalnej, które skutecznie zmienia niekorzystny nastrój oraz pozwala uciec od przykrych myśli i emocji, promuje wytwarzanie nawyku używania seksu do pozornej realizacji własnych pragnień. Jednocześnie, wraz z częstością powtórzeń, wzmacnia się swego rodzaju więź emocjonalna z tym źródłem satysfakcji i w ten sposób nałogowe, instrumentalne zachowania seksualne zyskują wysoką, a nawet nadrzędną wartość w przeżywaniu uzależniającej się stopniowo osoby. W celu utrzymania cennego, choć z perspektywy konsekwencji szkodliwego, mechanizmu regulacyjnego, rozbudowują się zniekształcenia poznawcze i struktury obronne, impregnujące coraz bardziej zawężone i jednotorowe funkcjonowanie emocjonalne, w którym instrumentalny seks staje się głównym nurtem przeżyć i dążeń.
Bodźce seksualne dostępne są wszystkim, jednak nie każda osoba, która chętnie odreagowuje napięcie emocjonalne lub szuka przyjemności w seksie, ma tendencję do uzależniania się od nich. Nie ma dotychczas jednoznacznego wyjaśnienia, jakie czynniki są w tym względzie dominujące. Z tych, które warto wziąć pod uwagę w indywidualnej ocenie sytuacji pacjenta, do najważniejszych należą: repertuar umiejętności psychologicznych pozwalających wpływać na własny nastrój i dbać o swoje potrzeby, ogólny poziom napięcia i neurotyzmu, rozumianego jako trudność w rozpoznawaniu i rozwiązywaniu sprzecznych potrzeb psychicznych; negatywny wpływ urazów psychicznych, w tym seksualnych, na rozwój psychoseksualny w okresie dzieciństwa; niska dojrzałość emocjonalna, w tym obniżona zdolność do rozpoznawania, wyrażania i kontrolowania własnych emocji; schizoidalne cechy osobowości; ukształtowane we wczesnym dzieciństwie pozabezpieczne wzorce przywiązania. Jak widać, obszarów do potencjalnej terapeutycznej eksploracji rysuje się tu wiele, co odzwierciedla złożoność zagadnienia. Rozpoznanie głównych elementów podatności na wbudowanie instrumentalnej seksualności w system regulacji emocji, poza tym, że wymaga dogłębnej pracy diagnostycznej, może stanowić klucz do sukcesu terapii.
Wśród najczęściej opisywanych zjawisk występujących u osób z hiperseksualnością, które można włączyć w składniki zespołu uzależnienia, wymienić można zjawiska podobne do innych uzależnień: występowanie zakłóceń poznawczych, takich jak: zaprzeczanie, minimalizacja, eksternalizacja, koloryzowanie, racjonalizacja; koncentracja na fantazjowaniu i zachowaniach seksualnych jako głównym źródle przyjemności, ograniczenie innych codziennych aktywności, utrata kontroli nad czasem poświęcanym poszukiwaniu stymulacji seksualnej czy nieudane próby walki z nałogiem. Charakterystyczna jest także ambiwalentna motywacja do leczenia, związana z jednoczesną chęcią odzyskania kontroli nad swoim życiem i niechęcią do utraty podstawowego źródła satysfakcji.
Inne charakterystyczne zjawisko, dotyczące znacznej części osób z zespołem hiperseksualności, stanowi mechanizm podobny do tolerancji wobec substancji psychoaktywnych. W miarę czasu trwania powtarzających się cyklów wywoływania i rozładowywania napięcia seksualnego, zwiększa się zarówno zapotrzebowanie na coraz częstsze dążenie do przeżyć seksualnych, jak i na coraz silniejsze bodźce, w tym np. ryzykowne zachowania, dewiacyjne treści materiałów erotycznych, bardziej intensywne i przekraczające granice kontakty seksualne.
Napięcie i lęk
Aspektem hiperseksualności, który warto rozpatrywać w procesie diagnostycznym, niezależnie od mechanizmów i cech uzależnienia, jest lęk. Wysokie nasilenie lęku stanowi nie tylko motywację do sięgania po seksualne odreagowywanie, ale także wiąże się z komponentą kompulsywną tego zaburzenia. Od nałogowości kompulsywność, jako czynnik motywacyjny, różni się tym, że oznacza przede wszystkim poczucie przymusu i niemożność powstrzymania się od seksualnych zachowań lub fantazji, niezależnie od ich przyjemnego czy też dręczącego charakteru.
Część pacjentów podejmuje regularną aktywność seksualną o charakterze instrumentalnym głównie z powodu napięcia i lęku, w celu uzyskania uczucia ulgi albo nawet bez jasno określonego celu. Czynnik kompulsyjny z jednej strony zwiększa motywację do leczenia – ze względu na potrzebę odzyskania kontroli nad swoim życiem – z drugiej, wiąże się z większymi trudnościami w jej realnym odzyskaniu, zwłaszcza bez wsparcia farmakologicznego.
Pacjenci, u których napięcie i lęk stanowią dominujące emocje, nierzadko mają tendencję do wytwarzania innych objawów obsesyjno-kompulsyjnych, może to być np. przymus patrzenia na genitalia obcych osób, obsesyjne odtwarzanie w myślach scen pornograficznych albo nieodparta potrzeba poszerzania kolekcji materiałów erotycznych, a także kompulsje i obsesje o treści pozaseksualnej.
Badanie roli napięcia i lęku w indukowaniu zachowań o charakterze seksualnym wymaga dość skrupulatnego przyglądania się, wspólnie z pacjentem, sekwencji procesów poznawczych i następujących po sobie zachowań, wraz z oceną poziomu emocji, które im towarzyszą.
Inne, cenne źródło informacji może stanowić rodzaj przeprowadzanego przez pacjenta eksperymentu behawioralnego, w którym próbuje on, zamiast podejmowania zachowań seksualnych, dokonywać zapisu swoich myśli i emocji. Efekt tej samoobserwacji jest następnie omawiany z terapeutą w celu oszacowania poziomu napięcia i przeanalizowania treści myśli o charakterze lękowym lub przymusowym, a następnie porównania ich z przebiegiem reakcji na inne sytuacje.
Impulsywność i kontrola
Poziom reakcji seksualnej jest uwarunkowany działaniem czynników psychicznych i fizjologicznych wzbudzających pożądanie seksualne oraz czynników hamujących, które kontrolują popędowość. Przewaga pobudzenia ponad hamowaniem skutkuje określonymi zachowaniami, służącymi realizacji potrzeby seksualnej.
Do niedawna rola systemu neuropsychologicznego, odpowiedzialnego za hamowanie tych reakcji, była wobec osób z zespołem hiperseksualności niedoceniana, na korzyść rozpoznawania nadmiernego popędu seksualnego. W świetle nowszych badań wydaje się, że właśnie upośledzenie kontroli, a nie nadmiarowość potrzeb seksualnych, stanowi u tych pacjentów źródło nadmiarowej aktywności seksualnej. Prawdopodobnie w związku z ciągłą ekspozycją na silne bodźce seksualne, w tym nierzadko o treści dewiacyjnej lub w formie zachowań przekraczających psychologiczną granicę dotychczas przyjmowanych norm, zmienia się wrażliwość pacjenta na sytuacje wymagające uruchomienia mechanizmów powstrzymywania reakcji seksualnej. Może temu sprzyjać zarówno intensywność oczekiwanego rozbudzenia seksualnego, jak i nasilenie napięcia i lęku, warunkującego obsesyjne przeżywanie każdej sytuacji potencjalnie seksualnej. Istotnym czynnikiem, wymagającym oceny, jest czas wystąpienia impulsywnych, niekontrolowanych reakcji. Jeśli pojawiały się one w życiu pacjenta zanim zaczął przejawiać tendencję do nadmiernej aktywności seksualnej, można poszukiwać ich źródła w strukturze osobowości i cechach temperamentalnych, jak również podejrzewać organiczne uszkodzenie mózgu. Jeżeli natomiast ich intensywność stopniowo zwiększała się wraz z czasem trwania narastającej hiperseksualności, sugeruje to związek z mechanizmami tego zaburzenia.
Do impulsywnych zachowań seksualnych można zaliczyć między innymi: podejmowanie kontaktów seksualnych z osobami nieznajomymi lub niebędącymi w relacjach prywatnych, bez wcześniejszego planu; ryzykowne kontakty seksualne; sięganie po pornografię i masturbowanie się w nieadekwatnych okolicznościach, np. w pracy, w czasie jazdy autobusem itp.
Kiedy zaczynamy się przyglądać, w procesie terapii, przebiegowi zjawisk poznawczych pacjenta, okazuje się możliwe wyróżnienie dwóch rodzajów impulsywnego przełamania kontroli zachowań seksualnych. Pierwszy wiąże się z momentem inicjowania danego zachowania, czyli stanu pomiędzy wahaniem co do rozpoczęcia seksualnej aktywności a jej faktycznym początkiem. Drugi dotyczy okresu jej kontynuowania, mimo większej lub mniejszej świadomości, że mogłaby zostać powstrzymana. W związku ze zmniejszającym poziom kontroli efektem działania stymulacji seksualnej, ten drugi rodzaj hamowania – zatrzymywanie zachowania już rozpoczętego – jest zwykle znacznie trudniejszy do zmiany. W ocenie zdolności do hamowania impulsywnych zachowań seksualnych należy uwzględnić także wszelkie okoliczności, które dodatkowo upośledzają kontrolę, w tym przede wszystkim stosowanie środków psychoaktywnych. Wyższy poziom impulsywności i niższa zdolność do jej kontrolowania wiążą się także zazwyczaj z niższą motywacją do leczenia.
Bliskość, więź, osobowość
Poza wymienionymi wyżej trzema głównymi grupami zjawisk warunkujących utrzymywanie się zespołu hiperseksualności pozostaje jeszcze jedna, obejmująca mechanizmy związane z funkcją jego objawów w tworzeniu równowagi czynnościowej życia psychicznego pacjenta. Można tu wymienić m.in. rolę instrumentalnego seksu w regulowaniu poziomu bliskości pacjenta z kluczowymi dla niego osobami, w kompensowaniu zaniżonego poczucia własnej wartości czy zdolności do samonagradzania, w unikaniu konieczności poszukiwania rozwiązań istotnych pytań egzystencjalnych, a także w chronieniu zranień, w tym pamięci o urazach o charakterze nadużycia seksualnego. Każdy z tych aspektów wymaga szczegółowej diagnostyki w trakcie
terapii, co pozwala formułować i weryfikować kolejne hipotezy diagnostyczne, przydatne we wglądowym opracowywaniu roli nadmiernej aktywności seksualnej w życiu pacjenta. Obszary te są przedmiotem pogłębionej pracy terapeutycznej, możliwej przeważnie dopiero po uzyskaniu przynajmniej częściowej zmiany na poziomie behawioralnym.
Podsumowanie
Hiperseksualność jest zaburzeniem uwarunkowanym wieloma różnymi mechanizmami i stąd przed rozpoczęciem pracy terapeutycznej z każdym pacjentem konieczne jest przeprowadzenie możliwie szczegółowej oceny, które z potencjalnie związanych z nią zjawisk psychologicznych, mają u danej osoby nadrzędne znaczenie. Poza wymienionymi w tym opracowaniu grupami przyczyn, badając pacjenta, warto zwrócić także uwagę m.in. na: stosowanie substancji psychoaktywnych, czynniki stresowe i mogące obniżać zdolność do kontroli zachowań (np. brak snu), aspekty systemowe (związek, rodzina pochodzenia), specyfikę seksualności pacjenta (w tym preferencje seksualne, dojrzałość seksualną), motywację do leczenia i zdolności intelektualne umożliwiające podjęcie psychoterapii, a także występowanie cech specyficznych zaburzeń osobowości (np. schizoidalnego, dyssocjalnego). Każdy z tych czynników może mieć istotne znaczenie przy wyborze metod i prognozowaniu skuteczności terapii.
Bibliografia
Bancroft J., Sexual behavior that is „out of control”: theoretical conceptual approach, „Psychiatric Clinics of North Americs”, 31, 2008: 593-601.
Black D.W., The epidemiology and phenomenology of compulsive sexual behaviour, „CNS Spectrums”, 5, 2000: 26-72.
Carnes P., Don’t call it love: Recovery from sexual addiction, Bantam Books, New York 1991.
Coleman E., Raymond N., McBean A., Assessment and treatment of compulsive sexual behaviour, „Minnesota Medicine”, 86, 2003: 42-47.
Del Giudice M.J., Kutinsky J., Applying motivational interviewing to the treatment of sexual compulsivity and addiction, „Sexual Addiction & Compulsivity”, 14, 2007: 303-319.
Gold SN, Heffner C.L., Sexual addiction: Many conceptions, minimal data, „Clinical Psychology Review”, 18, 1998: 367-38.
Goodman A., Sexual addiction: An integrated approach, Madison, International Universities Press, Madison 1998.
Hollander E., Rosen J., Obsessive-compulsive spectrum disorders: A review (w:) Maj M., Sartorius N., Okasha A., Zohar J. (red.), Obsessive compulsive disorder, (2 ed.), Wiley, West Sussex 2002, 203-224.
Kafka M.P., Paraphilia-related disorders: The evaluation and treatment of nonparaphilichypersexuality (w:) Leiblum S.R .(red.), Principles and practices of sex therapy, The Guilford Press, New York 2007, 442-475.
Leeds R., The three most important criteria in diagnosing sexual addictions: obsession, obsession, and obsession, „Sexual Addiction & Compulsivity”, 8, 2001: 215-226.
Moeller F.G., Dougherty D.M., Impulsivity and substance abuse: What is the connection?, „Addictive Disorders and Their Treatment”, 1, 2002: 3-10.
Raymond N.C., Coleman E., Miner M.H., Psychiatric comorbidity and compulsive/impulsive traits in compulsive sexual behaviour, „Comprehensive Psychiatry”, 44, 2003: 370-380.
