Leczenie osób uzależnionych od narkotyków w Polsce

Od pewnego czasu w środowisku terapeutów uzależnień toczy się dyskusja na temat potrzeby zmian w istniejącym modelu opieki i leczenia osób uzależnionych od narkotyków. Z jednej strony słychać głosy zachęcające do wykorzystania w większym stopniu potencjału oddziaływań farmakologicznych w leczeniu uzależnień i zaburzeń psychicznych towarzyszących uzależnieniu, z drugiej opinie, że należy przede wszystkim dążyć do wprowadzenia większego zróżnicowania oddziaływań psychoterapeutycznych opartych na wynikach badań naukowych, w zależności od indywidualnych potrzeb pacjentów.

Choć pomiędzy tymi dwoma punktami widzenia nie ma w zasadzie sprzeczności, to jednak często w dyskursie przeważa koncentracja na argumentowaniu za wyłącznym rozwijaniem jednego z nich, zamiast poszukiwania możliwości ich zintegrowanego rozwoju. Specjalistom trudno jest także uzyskać kompromis co do optymalnych rozwiązań organizacyjnych i prawnych, którym powinno podlegać leczenie substytucyjne. Mniej kontrowersyjna pozostaje kwestia leczenia ambulatoryjnego, które w opinii większości specjalistów powinno wyjść z cienia lecznictwa stacjonarnego i stanowić filar oddziaływań leczniczych adresowanych do problemowych użytkowników narkotyków. W niniejszym artykule podjęto próbę krótkiego opisu obecnej oferty leczenia osób uzależnionych oraz wskazania obszarów, w których wprowadzenie zmian wydaje się konieczne. Pominięto oddziaływania z zakresu ograniczania szkód zdrowotnych i readaptacji społecznej, których opis nie zmieścił się w artykule.

Struktura systemu leczenia
Na obecną strukturę systemu leczenia osób uzależnionych od narkotyków składają się placówki prowadzące detoksykację, stacjonarną rehabilitację, leczenie ambulatoryjne, programy leczenia substytucyjnego, programy ograniczania szkód zdrowotnych, w tym programy wymiany igieł i strzykawek, punkty dziennego pobytu typu drop-in, noclegownie oraz hotele i mieszkania readaptacyjne.
Detoksykacja prowadzona jest nie tylko w oddziałach detoksykacyjnych, ale także w oddziałach psychiatrycznych i toksykologicznych, zwłaszcza gdy zespół abstynencyjny ma skomplikowany przebieg. W związku z malejącą liczbą osób uzależnionych od opiatów od wielu lat systematycznie zmniejsza się liczba łóżek detoksykacyjnych, co często skutkuje wydłużonym czasem oczekiwania na przyjęcie. Rehabilitacja stacjonarna prowadzona jest w 80 ośrodkach (Informator KBPN), których organami założycielskimi są przede wszystkim organizacje pozarządowe. Najwięcej z nich prowadzi Stowarzyszenie MONAR.
Rehabilitacja w stacjonarnych placówkach oparta jest przede wszystkim na założeniach społeczności terapeutycznej. Do większości placówek udzielających świadczeń w trybie całodobowym można być przyjętym bezpośrednio po zgłoszeniu. Najdłuższy czas oczekiwania dotyczy placówek przyjmujących pacjentów uzależnionych ze współwystępującymi innymi zaburzeniami psychicznymi. W 2013 roku zaledwie kilka podmiotów przyjmowało pacjentów z tzw. podwójnym rozpoznaniem, oferując im około 100 łóżek (Informator KBPN).
Specjalistycznych placówek ambulatoryjnych jest najwięcej, bo około 200 (Informator KBPN). Oferują one opiekę medyczną i pomoc psychoterapeutyczną. W 25 z nich prowadzone są programy leczenia substytucyjnego, którymi w 2013 roku objęto niemal 2500 osób (dane KBPN).
W strukturze podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych z powodu uzależnienia od narkotyków niebagatelną rolę pełnią także poradnie zdrowia psychicznego oraz poradnie leczenia uzależnienia od alkoholu. W tych ostatnich pomoc mogą uzyskać przede wszystkim osoby uzależnione od przetworów konopi. Oprócz placówek ambulatoryjnych zarejestrowanych jako podmioty lecznicze i finansowanych przez NFZ, funkcjonują także punkty konsultacyjne finansowane przez jednostki samorządu terytorialnego, których działalność często ogranicza się do poradnictwa.
Dla czynnych użytkowników narkotyków w dużych miastach prowadzone są programy wymiany igieł i strzykawek oraz punkty dziennego pobytu zwane świetlicami drop-in. W 2013 roku programy wymiany igieł i strzykawek funkcjonowały w 11 miastach, a świetlice drop-in w 4 miejscowościach (dane KBPN). Uzupełnieniem oferty są mieszkania readaptacyjne i hostele, w których najczęściej przebywają osoby po ukończonym leczeniu lub rzadziej osoby bezdomne w trakcie leczenia substytucyjnego.

Leczenie stacjonarne w ośrodkach rehabilitacji
Od powstania w 1978 roku pierwszej polskiej społeczności terapeutycznej minęło wiele lat, na przestrzeni których społeczność terapeutyczna ewoluowała. Przez lata 80. i połowę lat 90. w społecznościach leczyły się głównie osoby uzależnione od heroiny i do ich potrzeb dostosowany był model leczenia. Jednakże koniec lat 90. i nowe tysiąclecie przyniosły zmiany we wzorach używania substancji – pojawił się problem uzależnienia od amfetaminy i innych stymulantów oraz politoksykomania. W ostatnich kilku latach odnotowuje się zjawisko używania nowych substancji tzw. dopalaczy (np. mefedronu, syntetycznych kannabinoidów), których działanie i konsekwencje zdrowotne nie zostały jeszcze właściwie rozpoznane. W kontekście tych i wielu innych wyzwań liderzy społeczności terapeutycznych zaczęli modyfikować programy swoich ośrodków. Pacjenci, którzy do nich trafiali, często nie potrzebowali już tak długotrwałych, bo aż dwuletnich oddziaływań, tyle bowiem czasu trwało leczenie w społeczności w latach 90. Obecnie w większości placówek program leczenia trwa około 12 miesięcy, a tendencja do jego skracania nadal się utrzymuje. Świadczą o tym choćby plany Stowarzyszenia MONAR – utworzenia społeczności terapeutycznych oferujących programy trwające do 6 miesięcy, a w przypadku ośrodków terapii krótkoterminowej – do 3 miesięcy.
Ewolucja społeczności terapeutycznych polegała także na otwarciu się na metody zaczerpnięte z innych nurtów psychoterapii, w szczególności psychoterapii behawioralno-poznawczej. Treningi komunikacji, społecznych umiejętności, asertywnego odmawiania używania substancji oraz zapobiegania nawrotom – to rutynowe formy oddziaływań w większości społeczności terapeutycznych. Nierzadko wykorzystywane są także przewodniki samopoznania zaczerpnięte z modelu psychoterapii osób uzależnionych od alkoholu opartej na podejściu strategiczno-strukturalnym Jerzego Mellibrudy (Mellibruda, Sobolewska-Mellibruda, 2006).
Model społeczności terapeutycznej zintegrowany z podejściem biologiczno-medycznym został wykorzystany w terapii osób uzależnionych ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi. Pracujące zgodnie z powyższą koncepcją Centrum Zdrowia Psychicznego w Gliwicach oferuje kompleksową opiekę i leczenie osób z tzw. podwójnym rozpoznaniem.
Interesującą próbę modyfikacji społeczności podjęto także w Ośrodku Rehabilitacyjnym w Kazuniu, w którym od roku 2009 z leczenia korzystają dwie grupy pacjentów. Jedna z nich przyjmuje środek substytucyjny w postaci metadonu i uczestniczy w społeczności terapeutycznej, a druga wyłącznie uczestniczy w społeczności i nie jest wspomagana farmakologicznie1 (Puławska-Popielarz, 2013, Habrat, Steinbarth-Chmielewska, Baran-Furga, 2013).
W przeglądzie metod leczenia uzależnień o potwierdzonej skuteczności dostępnym na stronie National Institute on Drug Abuse (NIDA) społeczność terapeutyczna jest wymieniana jako metoda, której rezultaty zostały zweryfikowane w badaniach naukowych.
Metoda społeczności terapeutycznej została uwzględniona m.in. w projekcie badawczym DATOS (Drug Abuse Treatment Outcome Study) finansowanym przez NIDA. Wyniki badania potwierdziły, że pacjenci, którzy pozostawali w społeczności co najmniej 3 miesiące w programie planowanym na 12 miesięcy, osiągali w katamnezie 12 miesięcy od zakończenia leczenia lepsze wyniki niż ci pacjenci, którzy ,,wypadli” z terapii w pierwszych 3 miesiącach.
Im dłużej pacjent pozostawał w terapii, tym większa następowała poprawa funkcjonowania pacjenta w takich wymiarach, jak: poziom konsumpcji kokainy i picia alkoholu, liczba zachowań agresywnych i ryzykownych zachowań seksualnych (Hubbard i wsp., 1997, strona internetowa NIDA).

Leczenie w placówkach ambulatoryjnych
Placówki ambulatoryjne dla osób uzależnionych od narkotyków świadczą bardzo zróżnicowany zakres usług. Niektóre z nich ograniczają swoją ofertę do doraźnego wsparcia i pomocy psychologicznej. Wszystkie placówki, które mają zawarty kontrakt z NFZ oferują pacjentom kompleksową diagnozę uzależnienia i chorób współwystępujących, poradnictwo, psychoterapię grupową i indywidualną, zajęcia psychoedukacyjne, poradnictwo dla rodzin (rzadziej terapię rodzin). Najczęściej są to oddziaływania nieustrukturalizowane i brakuje im jasno określonego czasu trwania i sposobów realizacji. Spośród innych świadczeń proponowanych klientom wymienić należy: programy leczenia substytucyjnego (omówię je w odrębnej części niniejszego artykułu), wymianę igieł i strzykawek oraz badanie krwi lub moczu na obecność narkotyków. Słabym ogniwem pozostaje oferta pomocy socjalnej, w tym znalezienia pracy czy mieszkania.
W ostatnich kilku latach zakres oferty placówek ambulatoryjnych systematycznie jest poszerzany o ustrukturalizowane programy profilaktyczne oraz lecznicze, których założenia teoretyczne wywodzą się z koncepcji behawioralno-poznawczych. Jasno określony czas trwania oddziaływań to duży walor dostrzegany przez wielu pacjentów. Program FRED2, wdrażany od 2007 roku, jest jednym z takich programów. Mogą w nim uczestniczyć osoby pomiędzy 14. a 21. rokiem życia, od niedawna używające alkoholu lub narkotyków. W 2013 roku uczestniczyło w nim niemal 2500 młodych osób. Wyniki ewaluacji przeprowadzonej w Niemczech i w Polsce potwierdziły, że po ukończeniu programu uczestnicy modyfikują swoje postawy i oczekiwania względem używania substancji psychoaktywnych w sposób, który sprzyja ograniczaniu używania substancji lub zachowywania abstynencji.
Program CANDIS, adresowany do osób powyżej 16. roku życia, uzależnionych od przetworów konopi lub szkodliwie ich używających, stanowi kolejne ważne uzupełnienie oferty placówek ambulatoryjnych. Uzasadnieniem dla jego wprowadzania3 są wyniki badań epidemiologicznych, z których wynika, że przetwory konopi są najczęściej używaną substancją nielegalną zarówno przez młodzież szkolną, jak też dorosłych Polaków. Akceptowalnym celem programu CANDIS może być nie tylko abstynencja od środków psychoaktywnych, ale także ograniczenie czy zmiana wzoru używania na mniej szkodliwy, co stanowi novum w dotychczasowej ofercie terapeutycznej. Z początkiem 2014 roku do realizacji programu CANDIS było przygotowanych około 110 terapeutów z blisko 70 placówek ambulatoryjnych.
Badania ewaluacyjne programu CANDIS przeprowadzone w Niemczech wskazują, że osiągnięty w badaniu wskaźnik abstynencji 51% i 45%, w katamnezie 3 i 6 miesięcy od zakończenia leczenia, jest znacząco wyższy niż w wielu innych badaniach prowadzonych w podobnych populacjach pacjentów; wskaźnik ten wynosił od 23% do 34% (Hoch i wsp., 2011).

Leczenie substytucyjne
Polski model substytucji lekowej opiera się na metadonie, będącym agonistą receptorów opioidowych (tj. działa podobnie jak substancje opioidowe). Inny lek szeroko stosowany w substytucji w kilku krajach to buprenorfina. W ostatnich latach niektóre państwa (np. Finlandia) zdecydowały się na szerokie zastosowanie leku zawierającego w swoim kładzie buprenorfinę z naloksonem4. Lek ten, choć dostępny w Polsce, rzadko jest atosowany, ponieważ jego cena kilkakrotnie przewyższa koszt metadonu.
Zdecydowana większość pacjentów programów substytucyjnych realizowanych w Polsce oprócz przyjmowania leku uczestniczy w grupowych i indywidualnych zajęciach, ukierunkowanych na utrzymanie motywacji do terapii, wsparcie psychologiczne, poprawę relacji z rodziną oraz uczenie się nowych umiejętności.
Programy substytucyjne prowadzone w Polsce, pomimo iż na przestrzeni ostatnich lat znacznie złagodziły rygory funkcjonowania, nadal należą do kategorii programów wysokoprogowych. Uczestnictwo w nich jest obwarowane spełnieniem przez pacjenta określonych warunków, takich jak: zachowanie abstynencji od innych środków psychoaktywnych, kontrola abstynencji za pomocą testów oraz codzienne zgłaszanie się po lek. Ten ostatni warunek może być złagodzony przez lekarza, jeśli pacjent uczestniczy w programie co najmniej 6 miesięcy i przez ten czas nie dobierał substancji psychoaktywnych.
W wielu krajach obok oferty wysokoprogowej dostępne są także programy substytucyjne niskoprogowe, w których środek substytucyjny wydawany jest pacjentowi bez kontroli abstynencji, udział w terapii jest nieobowiązkowy, a na lek substytucyjny pacjent może otrzymać receptę od lekarza (dotyczy to głównie buprenorfiny). Zakres refundacji przepisanego leku jest zróżnicowany w zależności od kraju.
Chociaż Polska wprowadziła leczenie substytucyjne jako jeden z pierwszych krajów Europy Środkowej i Wschodniej, bo już w 1992 roku, to nadal dostęp do tej formy leczenia jest niewystarczający. Szacuje się, że w 2013 roku było nim objętych średnio 17% pacjentów uzależnionych od opioidów, przy założeniu, że liczba osób uzależnionych od opioidów mieści się w przedziale 10 400 do 19 800 (Sierosławski, 2012). W krajach o wysoko rozwiniętej kulturze medycznej z tej formy terapii korzysta około 60% uzależnionych od opioidów.
W Polsce obserwujemy także duże zróżnicowanie terytorialne w dostępności do substytucji lekowej. Najlepiej sytuacja wygląda w województwach kujawsko-pomorskim, lubuskim, lubelskim, mazowieckim, opolskim, warmińsko-mazurskim, w których leczeniem substytucyjnym objętych jest 22-27% uzależnionych od opioidów, najgorzej zaś w województwie podkarpackim i podlaskim, gdzie nie ma żadnego programu substytucji lekowej.

Proponowane kierunki zmian w leczeniu osób uzależnionych od narkotyków
W kontekście zmian w obrazie narkomanii w Polsce w okresie ostatnich ponad 30 lat należy stwierdzić, że choć oferta leczenia zmienia się, to jednak tempo tych zmian jest zbyt wolne.
Zacznijmy od nierozwiązanego od lat 90. ubiegłego stulecia problemu leczenia substytucyjnego. Dostęp do tej formy terapii daleko odbiega od standardów obowiązujących w krajach o wysokiej kulturze medycznej. Ponadto, wyniki badania przeprowadzonego przez Instytut Psychiatrii i Neurologii na początku lat dwutysięcznych w ramach międzynarodowego projektu badawczego Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, 2004) dostarczyły dowodów, że choć u pacjentów programów leczenia substytucyjnego realizowanych w Polsce następuje poprawa stanu zdrowia psychicznego i somatycznego, to rzadko usprawniali oni swoje funkcjonowanie społeczne. Można domniemywać, że jednym z powodów niewystarczającej poprawy funkcjonowania społecznego jest m.in. słabość mechanizmów współpracy pomiędzy pomocą społeczną a placówkami leczniczymi oraz niewystarczający potencjał pomocy społecznej w organizowaniu tego typu wsparcia. Dodajmy, że to negatywne zjawisko dotyczy w ogóle pacjentów placówek leczenia uzależnień, nie tylko pacjentów programów substytucyjnych. Trudnościom w poprawie funkcjonowania społecznego sprzyjać mogą także warunki kreowane z konieczności przez niektóre programy substytucyjne, w których uczestniczy od 150 do 200 osób. Programy są tak duże, ponieważ często w mieście nie ma innego podmiotu, który chciałby prowadzić substytucję. Istniejący program czy programy przyjmują zatem wszystkich zgłaszających się uzależnionych od opioidów, jeśli tylko ,,mieszczą” się w kontrakcie z NFZ. Tak duża liczba osób zgłaszających się codziennie do placówki po lek w ciągu zaledwie kilku godzin sprzyja podtrzymywaniu problematycznych więzi pomiędzy pacjentami i utrudnia proces wchodzenia w struktury społeczne nieobciążone problemem narkotyków.
Gdy zastanawiamy się nad zwiększeniem dostępności leczenia substytucyjnego – to wydaje się, że nie można oczekiwać istotnej poprawy w istniejących ramach organizacyjnych i prawnych. Utworzenie każdego kolejnego programu to zwykle wielomiesięczna, a czasami kilkuletnia walka z NFZ o pozyskanie środków finansowych, poprzedzona poszukiwaniem podmiotu zainteresowanego utworzeniem takiego programu. Być może sytuacja uległaby poprawie, gdyby przyjęto nowe rozwiązania prawne, umożliwiające przepisywanie pacjentom środka substytucyjnego na receptę wypisywaną przez lekarza psychiatrę lub/i lekarza pierwszego kontaktu. Aby takie rozwiązania wdrożyć, konieczna jest decyzja Ministerstwa Zdrowia, że środek substytucyjny znajdzie się na liście leków refundowanych, co może być trudne w kontekście mizerii środków finansowych pozostających w dyspozycji NFZ.
Zmiany w organizacji leczenia substytucyjnego to tylko jedna z wielu kwestii, które należy rozważyć, gdy myślimy o większym dostosowaniu oferty leczenia do potrzeb osób uzależnionych od narkotyków.
Kolejna ważna kwestia – to rozwijanie alternatywnych dla społeczności terapeutycznej metod leczenia, nawiązujących w większym stopniu do podejść wywodzących się z koncepcji behawioralno-poznawczych i oferujących skuteczne, ale krótsze formy oddziaływań leczniczych. Nie tu jest miejsce, aby podkreślać zasługi społeczności terapeutycznej w rozwoju leczenia uzależnień od narkotyków w Polsce. Napisano na ten temat już sporo (Jabłoński, Puławska-Popielarz, 2012). W tym miejscu warto tylko podkreślić, że w świetle wiedzy na temat metod o udokumentowanej skuteczności rozwijanie innych, poza społecznością terapeutyczną, modeli psychoterapii jest po prostu koniecznością nie tylko po to, aby pacjentowi dać szersze spectrum wyboru metod leczenia, ale także w świetle badań nad efektywnością leczenia, czyli relacji pomiędzy nakładami a rezultatami (Miller, 2013). Należy dążyć do takiego modelu, w którym dostęp do terapii behawioralno-poznawczej, terapii rodzin czy innej zweryfikowanej naukowo metody będzie tak samo łatwy − jak do społeczności terapeutycznej.
Kolejny ważny problem to zwiększenie dostępności i rozwój oferty leczenia ambulatoryjnego. W nowoczesnych modelach leczenia to właśnie placówki ambulatoryjne pełnią najważniejszą funkcję. W ostatnich latach można zaobserwować, także w Polsce, pozytywne zmiany w tym obszarze. Ich tempo jest jednak niewystarczające. Utrzymywaniu status quo sprzyjają mało elastyczne mechanizmy finansowania świadczeń przez NFZ, który na podstawie wysokości nakładów finansowych na poszczególne rodzaje świadczeń z roku poprzedniego planuje wysokość nakładów na kolejny rok. W ten sposób od lat utrzymuje się niedofinansowanie programów świadczonych w trybie ambulatoryjnym. należy dodać, że NFZ ignoruje także rekomendacje zawarte w kolejnych Krajowych Programach Przeciwdziałania Narkomanii, w których już od 2005 roku zaleca się traktowanie świadczeń udzielanych w trybie ambulatoryjnym i programów leczenia substytucyjnego jako priorytetowe.
Ostatnie ważne zagadnienie, na które warto zwrócić uwagę, to konieczność ściślejszej współpracy terapeutów uzależnień i lekarzy. Problem występowania u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych innych niż uzależnienie zaburzeń psychicznych – jest obecnie lepiej rozpoznany niż kilka czy kilkanaście lat temu. Przeprowadzono wiele badań, których wyniki potwierdzają, że umiejętne skojarzenie psychoterapii i farmakoterapii może poprawić rokowania leczenia pacjenta. Tymczasem w polskich realiach leczenia osób uzależnionych od narkotyków ze współwystępującymi zaburzeniami psychicznymi, rozumianymi nie tylko jako występowanie choroby psychicznej, ale także zaburzeń osobowości czy zaburzeń nastroju, te dwa podejścia funkcjonują obok siebie, a nie stanowią jednego uzupełniającego się systemu. Z jednej strony placówki tradycyjnie skupione na psychoterapii ignorują możliwość wprowadzenia oddziaływań farmakologicznych, z drugiej lekarze, których domeną pozostaje zastosowanie odpowiednich leków, nie doceniają znaczenia psychoterapii. wspomniane już w tym tekście Centrum Zdrowia Psychicznego w Gliwicach należy do nielicznych przykładów placówki z sukcesem realizującej zintegrowany model terapii.
W rozwikłaniu wyżej opisanych problemów swoją rolę do spełnienia ma NFZ, Ministerstwo Zdrowia, Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii oraz środowisko terapeutów i lekarzy zajmujących się osobami uzależnionymi od narkotyków.

Zakończenie
Podczas Ogólnopolskiej Konferencji na temat Przeciwdziałania Narkomanii, która odbyła się w dniach 21–23 października 2013 roku, jej uczestnicy podjęli dyskusję na temat rozwiązań, które mogłyby poprawić standardy opieki i leczenia osób uzależnionych od narkotyków. Pomimo ujawnionych różnic wszyscy zgodzili się, że istnieje przestrzeń dla zmian, które mogą korzystnie wpłynąć na system opieki i leczenia. 2 stycznia 2014 roku dyrektor Krajowego Biura powołał zespół doradczy ds. leczenia, rehabilitacji, ograniczania szkód zdrowotnych i reintegracji społecznej5. Celem prac zespołu jest m.in. sformułowanie zaleceń i rekomendacji w zakresie proponowanych kierunków zmian w opiece i leczeniu osób uzależnionych od narkotyków.

Bibliografia

Habrat B., Steinbarth– Chmielewska K., Baran-Furga H. (2013). Łączone programy stacjonarnych oddziaływań rehabilitacyjno – readaptacyjnych i leczenia substytucyjnego osób uzależnionych od opioidów. Farmakoterapia w psychiatrii i Neurologii 1, s. 43-49

Hibell B., Guttormsson U., Ahlstrom S., Balakireva O., Bjarnason T., Kokkevi A., Kraus L. (2011). The 2011 ESPAD Report. Substance Use Among Students in 36 European Countrieshttp://www.espad.org/Uploads/ESPAD_reports/2011/The_2011_ESPAD_Report_FULL_2012_10_29.pdf
Hoch, E., Noack, R., Henker, J., Pixa, A., Höfler, M., Behrendt, S., Bühringer, G., & Wittchen, H.-U. (2011). Efficacy of a targeted cognitive–behavioral treatment program for cannabis use disorders (CANDIS*). European Neuropsychopharmacology, 22(4), 267-280
Hubbard R., L., Craddock S.,G., Flynn P.,M., Anderson J., Etheridge R., M. (1997) Overview of 1-year follow up outcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of Addictive Behaviors, 11(4), s. 261-278.
Hughes P., H., Coletti S.,D., Neri R.L., Urmann C.,F., Stahl S., Sicilian D.,M& Anthony J.C. (1995). Retaining cocaine-abusing women in therapeutic community: The effect of a child live-in program. American Journal of Public Health, 85, 1149-1152
Informator na temat placówek udzielających pomocy osobom z problemem narkotykowym. Narkomania – Gdzie szukać pomocy? (2011). Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa.
Jabłoński P., Puławska-Popielarz K. (2012). Zarys historii rozwoju terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych innych niż alkohol w Polsce w: Uzależnienie od narkotyków . Podręcznik dla terapeutów. (red) Jabłoński P., Bukowska B., Czabała Cz., Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii.
Mellibruda J., Sobolewska-Mellibruda Z., Integracyjna Psychoterapia Uzależnień. Teoria i praktyka, IPZ PTP, Warszawa 2006
Miller P.,M., Terapia uzależnień. Metody oparte na dowodach naukowych. Wydawnictwo Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2013.
Puławska-Popielarz K., Niepublikowana prezentacja na temat programu ośrodka w Kazuniu wygłoszona podczas konferencji nt. leczenia substytucyjnego w czerwcu 2013 r. w Kazimierzu Dolnym.
Sierosławski J. (2012). Oszacowanie liczby problemowych użytkowników opioidów w Polsce. Alkoholizm i Narkomania. Tom 25; nr 4; 347-356
WHO. The practices and context of pharmacotherapy of opioid dependence in Central and Eastern Europe. WHO/MSD/MSB/04.1
National Institute on Drug Abuse http://www.drugabuse.gov/publications/research-reports/therapeutic-community/what-are-fundamental-components-therapeutic-communities

1Program realizowany w stacjonarnym ośrodku w Kazuniu zakłada podawanie stabilnej dawki metadonu w pierwszym miesiącu pobytu (średnia dawka 65 ml), a następnie stopniowe zmniejszanie dawki do 8 miesiąca pobytu. Zmniejszanie dawki odbywa się we współpracy z pacjentem. W ostatnich 3 miesiącach pobytu pacjent nie przyjmuje środka substytucyjnego. Pacjent ma prawo podjąć decyzję o kontynuowaniu leczenia substytucyjnego w warunkach ambulatoryjnych.[^]
2Program Fred został opracowany w Niemczech. Obecnie jest implementowany w wielu krajach Europy. W Polsce wdrażanie programu jest koordynowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii.[^]
3Wdrażanie programu CANDIS jest koordynowane przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii.[^]
4Lek zawierający w swoim składzie oprócz buprenorfiny także nalokson powoduje, że nie może być on używany w drodze iniekcji, co zdarza się w przypadku leku zawierającego wyłącznie buprenorfinę.[^]
5W skład zespołu wchodzą: B. Bukowska – Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, J. Charmast – Stowarzyszenie JUMP’93, K. Dąbrowska – radca prawny Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, E. Gorzelańczyk – NZOZ Medseven, M. Grondas – Stowarzyszenie MONAR, M. Kowalcze – SPZOZ Ośrodek Profilaktyki i Leczenia Uzależnień w Zabrzu, J. Łazuga-Koczurowska – Stowarzyszenie MONAR, A. Kulesza – NZOZ „Centrum” w Siedlcach, J. Moskalewicz – Instytut Psychiatrii i Neurologii, D. Rybczyńska – Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii, J. Strzelecki – Ośrodek Readaptacyjno-Rehabilitacyjny w Anielinie.[^]