Metoda społeczności terapeutycznej w leczeniu uzależnień

Społeczność terapeutyczna jest jedną z najpowszechniej stosowanych metod pracy terapeutycznej z osobami używającymi narkotyków zarówno w Polsce, jak i na świecie. Metoda ta ulegała i stale ulega modyfikacjom, przystosowując się do potrzeb klientów i zmieniających się wymagań społecznych w zakresie świadczeń dla osób uzależnionych.

Od ponad 50 lat prawie we wszystkich zakątkach świata wspólnoty terapeutyczne są szansą na powrót do normalnego życia dla tysięcy uzależnionych osób. Przyjmuje się, że społeczność terapeutyczna jako metoda leczenia osób uzależnionych powstała w 1958 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki, w Santa Monica, w Kalifornii, założona przez Charlesa Dedericha, jednego z pierwszych członków Ruchu Anonimowych Alkoholików, który postanowił stworzyć wspólnotę wolną od alkoholu i narkotyków, w której alkoholicy i narkomani będą mogli naprawiać swoje życie.
Metoda ta ulegała i stale ulega modyfikacjom, przystosowując się do potrzeb klientów i zmieniających się wymagań społecznych w zakresie świadczeń dla osób uzależnionych. Jest dzisiaj metodą o udowodnionej naukowo skuteczności, opartą na solidnych podstawach teoretycznych i wieloletnim dorobku ewidentnie ukazującym jej ponadczasowy charakter.

Trochę historii

Pierwszą społecznością terapeutyczną w Polsce była społeczność powstała w 1978 roku w Głoskowie pod Garwolinem. Młody psycholog Marek Kotański wraz z grupą pracowników i podopiecznych szpitala w Garwolinie przeniósł się do Głoskowa, wiejskiego dworku, w którym rozpoczęła się historia MONARU. Ale MONAR nie zaczął się od metody. Nie było żadnych polskich rozwiązań problemu narkomanii, żadnych konkretnych wzorców czy metod pomocy uzależnionym z Zachodu. Zaczął się od wartości. Od uniwersalnych prawd dających ludziom nadzieję. Zaczął się od wiary, że im się uda. Proste i jasne zasady, posłuszeństwo i uczciwość, praca na rzecz Domu i bezwzględna troska o miejsce (o Dom), wzajemna pomoc i szacunek stanowiły wówczas podstawowy kodeks moralny. Nie formowały jeszcze wtedy poglądów na naturę człowieka, nie określały stosunku do ludzi wykluczonych ze społeczeństwa ani kanonu pomagania.
Do 1990 roku Stowarzyszenie MONAR otwiera ponad 20 ośrodków. Wszystkie one przyjmują wypracowany przez ośrodek w Głoskowie sposób pracy z osobami uzależnionymi. Tworzący się wówczas model pracy z osobami uzależnionymi propaguje zasady: pełnej abstynencji od narkotyków i alkoholu, abstynencji seksualnej, zakazu agresji, konieczności zerwania z „narkomańską przeszłością”, podporządkowania się grupie i aktywnego zaangażowania się w pracę na rzecz domu. W ośrodkach tych nie ma właściwie żadnego personelu, wszystkie prace domowe i administracyjne wykonywane są przez mieszkańców. Przyjmuje się, że wszyscy mieszkańcy danego ośrodka stanowią społeczność, która spotyka się na regularnie organizowanych spotkaniach i omawia wszystkie, dosłownie, sprawy związane z funkcjonowaniem ośrodka i jego mieszkańców. To właśnie społeczność ustanawia normy i regulamin, wymierza kary i nadaje przywileje. Warunkiem pobytu w ośrodku jest podporządkowanie się społeczności. Wspólnota terapeutyczna (społeczność) przyjmuje w sposób naturalny samopomocowy model pomocy. Większość czasu jest przeznaczana na pracę fizyczną związaną z utrzymywaniem gospodarstwa, hodowlą, ogrodnictwem i remontami.
Wszystkie ośrodki przyjmują liderski sposób prowadzenia społeczności, pojawiają się zapisane „warunki” wyjścia z nałogu, podczas pobytu w społeczności nie stosuje się żadnych środków farmakologicznych, a celem pobytu jest całkowite zerwanie z nałogiem i życie w trzeźwości. Mimo że osobę uzależnioną traktuje się jako chorą i wymagającą pomocy, a ośrodki finansowane są z budżetu państwa – tworzący się model społeczności terapeutycznej ma zdecydowanie niemedyczny charakter.
Pod koniec lat 80. i na początku lat 90. Powstaje w Polsce wiele organizacji pozarządowych zajmujących się problemem uzależnień. Organizacje te powołują ośrodki dla osób uzależnionych, wzorując się na doświadczeniach MONARU. W 1987 roku powstaje Katolicki Ruch Antynarkotykowy KARAN, największa obecnie pozarządowa organizacja katolicka, która wkrótce powołuje ośrodek dla młodzieży zagrożonej narkomanią. Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii organizuje ośrodek w Wólce Przybojewskiej pod Warszawą, a potem wiele innych placówek stacjonarnych dla osób uzależnionych. W Gliwicach dr Andrzej Maj-Majewski otwiera pierwszy w Polsce ośrodek dla osób z podwójną diagnozą „Familia”, pracujący metodą społeczności terapeutycznej. Na południu Polski z inicjatywy księdza, profesora Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, Czesława Cekiery powstaje katolicki ośrodek wychowawczo-resocjalizacyjny dla młodzieży, a pod Warszawą, w Grzmiącej – pierwszy publiczny ośrodek leczenia uzależnień.
Wymienione organizacje i wiele innych, takich jak: „Powrót z U”, Stowarzyszenie Katolickie „Betania”, Towarzystwo „Mrowisko”, Stowarzyszenie „Szansa”, Stowarzyszenie Katolickie „Nadzieja”, a także podmioty publiczne i prywatne powołują do życia stacjonarne placówki pomocy uzależnionym. Społeczność terapeutyczna staje się głównym narzędziem oddziaływań terapeutycznych w stosunku do osób uzależnionych.
Do końca lat 90. poważnym argumentem na rzecz dominacji społeczności terapeutycznej jako metody leczenia uzależnień było przekonanie, że uzależnienie od narkotyków jest jedną z najbardziej dramatycznych chorób współczesnego świata, którą trzeba leczyć, a ponieważ choroba ta ma rozległy, kompleksowy charakter – wymaga specjalnego traktowania. Konieczność zastosowania w związku z tym różnorodnych procedur medycznych i terapeutycznych, leczenie i rehabilitacja wymagały starannie dobranych warunków zewnętrznych. Takie warunki w tamtych czasach zapewniały społeczności terapeutyczne, stając się coraz bardziej modelem medycznym.
Od połowy lat 90., kiedy to koszty leczenia osoby uzależnionej przejął Narodowy Fundusz Zdrowia, warunki te zaczęły być regulowane przepisami zawartymi w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej oraz w ustawie o przeciwdziałaniu narkomanii. Społeczności terapeutyczne stały się publicznymi (w przypadku powoływania ich przez państwo) lub niepublicznymi (wówczas, gdy podmiotem założycielskim była organizacja pozarządowa lub katolicka) zakładami opieki zdrowotnej. Polityka narkotykowa ostatnich lat to głównie tendencje do wprowadzania leczenia substytucyjnego, rozwój lecznictwa ambulatoryjnego i dziennego oraz szeroko pojętej medykalizacji. Argumentem za taką tendencją jest zmieniająca się scena narkotykowa, względy ekonomiczne (krócej, taniej), a także lansowane poglądy o „cudownym” leku. Społeczność terapeutyczna, ze swoim kompleksowym podejściem do człowieka uzależnionego, staje się obiektem bezpardonowej krytyki. Mimo oczywistych dowodów skuteczności, zarzuca się jej zbyt długi czas terapii w odizolowanym środowisku, mający utrudniać powrót do normalnego społeczeństwa. Często używany jest termin „terapia pod kloszem”, czyli taka, która nie uwzględnia twardych warunków codziennego życia i bazuje na przestarzałych wartościach, np. takich jak: uczciwość, honor, odwaga, niezależność itp. Podnoszone są też argumenty dotyczące zbyt małej indywidualizacji terapii i niemożności zaspokojenia indywidualnych potrzeb każdego jej członka, zbyt małej elastyczności. Za wadę uznaje się też konieczność pracy fizycznej, konfrontacyjny charakter terapii oraz ograniczenia swobody osobistej. W stosunku do współczesnych społeczności terapeutycznych zarzuty te są jednak w dużej mierze nieuzasadnione.
Obecnie w Polsce funkcjonuje 89 ośrodków stacjonarnych prowadzonych metodą społeczności terapeutycznej, w tym 31 przez Stowarzyszenie MONAR (dane na podstawie Informatora Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, 2011 rok). Realizują one najczęściej trzy typy programów rehabilitacyjnych i terapeutycznych:

• krótkoterminowe – trwające od 3 tygodni do 6 miesięcy,
• średnioterminowe – trwające od 6 do 12 miesięcy,
• długoterminowe – trwające od 12 do 24 miesięcy.

W kilku ośrodkach prowadzona jest społeczność terapeutyczna dla osób uzależnionych z podwójną diagnozą. W społecznościach terapeutycznych przebywają też osoby z nakazów sądowych lub takie, którym sąd zamienił karę pozbawienia wolności na terapię w ośrodku. W kilkunastu ośrodkach funkcjonują programy hostelowe.
Do ośrodków stacjonarnych wymagane jest skierowanie z poradni specjalistycznych, od lekarza rodzinnego lub sądu. Pobyt w społeczności terapeutycznej poprzedzony jest w razie potrzeby detoksykacją szpitalną. Procedury przyjęcia do stacjonarnej placówki obejmują diagnozę lekarską (w tym psychiatryczną) i psychologiczną oraz testy na obecność substancji psychoaktywnych. Ustalane są także potrzeby osoby uzależnionej w zakresie innych świadczeń medycznych. Na poszczególnych etapach pobytu w społeczności terapeutycznej realizowane są określone świadczenia – codzienne i okresowe, dostosowywane do stanu zdrowia pacjenta, jego możliwości, a także możliwości placówki i personelu.
W ramach świadczeń codziennych prowadzone są: psychoterapia indywidualna, terapia grupowa (w tym spotkania społeczności terapeutycznej oraz grupy terapeutyczne zwane etapowymi), psychoterapia w formie zabawy, interwencje kryzysowe oraz inne formy terapii, jak terapia motywująca, podtrzymująca itp. W ramach świadczeń okresowych realizowane są: badania okresowe, badania psychologiczne, ewaluacja postępów leczenia, obozy rehabilitacyjne. Tak skonstruowany plan świadczenia określonych usług zdrowotnych wprowadza do istniejącego modelu społeczności terapeutycznej pewien porządek programowy.

Teoria i praktyka
U podstaw rozumienia oddziaływania społeczności terapeutycznej na osobę uzależnioną leży wiara, że człowiek może się zmieniać. I nie jest to wiara w cudowne wpływy kontekstu środowiskowego, jakim jest grupa (wspólnota) na decyzje jednostki, ale głębokie przekonanie, że każdy człowiek może odnaleźć w sobie gotowość do zmiany swojej sytuacji życiowej. Pogląd taki oparty jest na przesłankach wywodzących się z teorii motywacyjnych, z rozpowszechnionego dzisiaj w podejściu do terapii uzależnień transteoretycznego modelu zmiany. Termin „społeczność terapeutyczna” nie jest łatwy do zdefiniowania. Powstające grupy osób uzależnionych, mieszkające razem, spotykające się i pomagające sobie nawzajem – nazywano wspólnotami. Termin „terapeutyczne” pojawił się prawdopodobnie znacznie później i oznaczał pozytywne oddziaływania członków grupy na siebie nawzajem. Obecnie przyjmuje się definicję społeczności terapeutycznej Georga De Leona, w myśl której „społeczność” oznacza podstawową metodę (oddziaływanie grupowe), za pomocą której realizowane są główne cele terapeutyczne, czyli zmiana stylu życia, przekonań i wartości poszczególnych członków społeczności.
Metoda społeczności terapeutycznej charakteryzuje się:
• specyficznymi warunkami zewnętrznymi – ośrodki pracujące metodą społeczności terapeutycznej w niczym nie przypominają instytucji czy zakładu leczniczego. Mimo wymagań stawianych przez Narodowy Fundusz Zdrowia placówki te starają się zadbać o klimat przypominający Dom – tworzony i utrzymywany przez mieszkańców, którzy wyraźnie nadają temu miejscu osobisty, niepowtarzalny charakter. Teren ośrodka jest zazwyczaj oznakowany granicami i stanowi odrębne i niezależne od otoczenia zewnętrznego terytorium.
• wykorzystywaniem dynamiki relacji międzyludzkich ludzi przebywających w jednej wspólnocie – pozostawanie w grupie (w społeczności) stwarza niepowtarzalną okazję różnorodnych i wielorakich kontaktów z poszczególnymi członkami społeczności. Fakt doświadczania relacji międzyludzkich staje się unikatowym doświadczeniem procesu interpersonalnego uczenia się. Poszczególni członkowie społeczności mają między innymi okazję budować więzi emocjonalne, konfrontować swoje oczekiwania wobec innych ludzi, uczyć się rozpoznawać swoje potrzeby w kontaktach z innymi i doświadczać satysfakcji bycia potrzebnym. W żadnej innej metodzie terapeutycznej nie ma takiej dynamiki relacji międzyludzkich.
• określoną filozofią – mimo naukowych podstaw społeczność terapeutyczna jako metoda opiera się na wierze, że każdy człowiek może się zmieniać. Wiara w możliwość zmiany i rozwoju traktowana jest jako główna siła w procesie zdrowienia, który opiera się na czterech głównych fundamentach, takich jak: wierze, że każdy człowiek może się zmienić, stawać lepszym, rozwijać się; grupa jest siłą, która umożliwia i wzmacnia zmianę; człowiek musi wziąć odpowiedzialność za zmianę tego, co chce zmienić; społeczność kreuje nowe zachowania i nowe postawy, ujawnia nowe uczucia.
• określoną strukturą (hierarchia, etapy) – we wszystkich społecznościach terapeutycznych ważną formą aktywności jej członków jest praca (codzienne czynności gospodarskie, remontowe, konserwatorskie, ogrodowe, hodowlane itp.), pozwalająca utrzymać dom w sprawności i wygodzie, oraz nauka i zabawa. Oprócz tego każdy członek społeczności jest zobowiązany do uczestniczenia w terapii (indywidualnej i grupowej), formalnych i nieformalnych spotkaniach społeczności oraz aktywnych metodach spędzania wolnego czasu.
Proces terapeutyczny w społeczności jest zazwyczaj podzielony na etapy, co ułatwia członkom społeczności sprawowanie kontroli nad przebiegiem i efektami własnej terapii, i staje się w pewnym sensie drogą kariery, gdzie etapy terapii stają się szczeblami tej kariery. Najczęściej stosowany jest podział procesu terapii na trzy podstawowe etapy: nowicjatu, domownika i rezydenta („mieszkańca”, „monarowca”). W społeczności dla osób w wieku od 14 do 19 lat używających narkotyków obowiązuje zazwyczaj podział na 7 etapów, takich jak: obserwator, nowicjusz, domownik, organizator, opiekun, twórca i mieszkaniec. Niezależnie od przyjętych podziałów, każdemu z etapów są przyporządkowane określone, jasno sprecyzowane zadania, prawa i obowiązki. Znacznie ułatwiają one pracę nad sobą, koncentrują na osobistych możliwościach i ograniczeniach, emocjach i praktycznych umiejętnościach. Uzyskaniu pożądanej zmiany sprzyjają w społeczności terapeutycznej następujące wyraźne kategorie oddziaływań:

• Modelowanie nowych zachowań i kierowanie zmianą niepożądanych zachowań.
• Praca nad rozwojem psychicznym i emocjonalnym.
• Praca nad rozwojem intelektualnym i duchowym.
• Kształtowanie i rozwój umiejętności życiowych i zawodowych.

Wszystkie te kategorie oddziaływań są niezbędne i tak samo ważne w procesie zmiany. Mogą się wzajemnie przenikać i nakładać na siebie, ale żadna z nich nie może być ignorowana. Jedynie wszystkie te oddziaływania zapewniają harmonijny i zrównoważony proces zmiany. W każdej społeczności terapeutycznej można wyróżnić także wiele innych sposobów oddziaływań, których głównym celem jest spowodowanie u poszczególnych jej członków zmian prowadzących do zdrowienia rozumianego jako powrót do społeczeństwa oraz satysfakcjonujący rozwój osobisty, umożliwiający realizację ważnych potrzeb i celów życiowych bez konieczności używania środków odurzających.
Najbardziej typowymi formami oddziaływań terapeutycznych (oprócz opisanych wyżej oddziaływań korekcyjnych) są: wizualizacje, symbolika, niepisana filozofia; spotkania społeczności; grupy etapowe; grupy edukacyjne; zespoły tematyczne (zadaniowe).

Spotkania społeczności
Społeczność (czyli cała grupa) spotyka się codziennie na spotkaniach porannych i wieczornych, nazywanych rutynowymi, na spotkaniach interwencyjnych (wzywanych na dzwon, w sytuacjach trudnych, kryzysowych), spotkaniach terapeutycznych (odbywających się regularnie raz lub dwa razy w tygodniu) oraz na tzw. spotkaniach organizacyjnych (ustalających sprawy dotyczące bieżącej sytuacji poszczególnych członków społeczności lub społeczności jako całości) i spotkaniach uroczystych (z okazji świąt, urodzin itp.). Każde z tych spotkań ma określony cel i przebieg.

Grupy etapowe
W klasycznym modelu społeczności terapeutycznej grupy są formą pracy terapeutycznej i edukacyjnej. Służą one zarówno rozwiązywaniu problemów osobistych, jak i wszechstronnej edukacji. Najczęściej prowadzi się grupy etapowe, czyli grupy osób przebywających na tym samym etapie terapii. Spotykają się one raz w tygodniu na 2 do 4 godzin. Grupy etapowe mogą spotykać się w celu realizacji konkretnych zadań etapowych, ale mogą też mieć charakter grupy procesowej, gdzie omawiane są sprawy aktualnie dziejące się w grupie.

Grupy edukacyjne
Grupy edukacyjne organizowane są w celach poszerzenia wiedzy i umiejętności członków społeczności w określonych obszarach, np. zdrowia, prawa, chorób współwystępujących, autodiagnozy uzależnienia, poznania mechanizmów powstania uzależnienia, chorób zakaźnych itp. Są one prowadzone zazwyczaj przez terapeutów lub przez zaproszonych specjalistów i mają formę warsztatowo-seminaryjną.

Grupy tematyczne (zadaniowe)
Cechą charakterystyczną społeczności terapeutycznych jest dbałość o rozwój osobisty poszczególnych jej członków. Stąd w ośrodkach prowadzi się wiele różnorodnych zajęć twórczych, artystycznych czy sportowych.
Leczenie uzależnień jest bardzo trudne ze względu na specyfikę samej choroby, trudności w jednoznacznym określeniu obrazu „wyzdrowienia” (zaleczenia), a także konieczność zastosowania różnorodnych procedur medycznych w niezwykle starannie określonych warunkach zewnętrznych. Poza klasycznymi zasadami i głównymi założeniami społeczność terapeutyczna wprowadza szereg rozwiązań strukturalnych i merytorycznych, dostosowując metodę nie tylko do wieku, ale przede wszystkim do potrzeb osób uzależnionych.
Poprzez szeroki wachlarz form pracy – od różnorodnych metod terapii, technik psychokorekcyjnych, po zajęcia kreatywne umożliwiające aktywność twórczą i osobistą samorealizację, program realizowany za pomocą metody społeczności terapeutycznej działa nie tylko na rzecz zdrowienia, ale także wspierania rozwoju osobistego osób uzależnionych korzystających z terapii.