Opór w odpowiedzi

Zjawisko oporu w psychoterapii zostało opisane w wielu publikacjach. Celem tego artykułu nie jest zagłębienie się w teoretyczne rozważania na ten temat, lecz przyjrzenie się zjawisku oporu jako odpowiedzi na zachowanie i interwencje terapeuty.

Z jakiego powodu pacjent reaguje oporem, czyli takim zachowaniem, które zatrzymuje proces terapeutyczny lub przekierowuje go w stronę stagnacji, braku rozwoju bądź, w skrajnych przypadkach, walki czy rywalizacji pomiędzy pacjentem a terapeutą?
W trakcie uczenia się bycia terapeutą dowiadujemy się bardzo wiele o mechanizmach powstawania oporu, które lokowane są po stronie pacjenta. Potrafimy rozpoznać reakcje przeniesieniowe manifestujące się oporem, widzimy, kiedy opór pojawia się w wyniku wglądu i braku gotowości na jego przyjęcie; zauważamy, że za oporem kryją się trudne uczucia, zazwyczaj lęk lub wstyd, a czasami normy społeczne, np. hamujące złość lub niepozwalające „źle” mówić o swoich rodzicach. Rzadziej zastanawiamy się, co po stronie terapeuty wywołuje opór pacjenta.

Wywiad czy przesłuchanie
Rzetelnie przeprowadzony wywiad to bardzo ważny element rozpoczynania psychoterapii. Zarówno dla pacjenta, jak i dla terapeuty; zazwyczaj jasne jest, że na początku pojawiają się pytania, gromadzenie danych biograficznych, notatki itp. Istnieją jednak takie sposoby zadawania pytań, które powodują, że pacjent nie ma ochoty na nie odpowiadać. To wprawdzie elementarz, ale zawsze warto go przypominać. Po pierwsze, pytania zamknięte zawierają w sobie zazwyczaj rodzaj oceny czy hipotezy, np.: „Czy dużo pan pije?”, „Czy w pani domu jest przemoc?”, „Czy pani mąż jest alkoholikiem?” itp. Pytanie zaczynające się od słowa „czy” zniechęca do otwierania się, często powoduje skłonność do udzielenia automatycznej odpowiedzi przeczącej. Analogicznie, pytania „jak często?”, „ile razy?” skłaniają do odpowiedzi zamkniętych, ograniczonych do liczebnika lub przysłówka (rzadko, często, czasami). A przecież nie chodzi nam o uzyskanie wiedzy statystycznej, ilościowej, choć to też ważne elementy wywiadu. Prowadząc go, budujemy relację, próbujemy zrozumieć świat pacjenta, zobaczyć jego problemy, ich tło i genezę.
Dlaczego nasi pacjenci często mówią, że czują się na pierwszym spotkaniu jak na przesłuchaniu? Najprawdopodobniej dlatego, że terapeuta wchodzi trochę w rolę policjanta lub prokuratora. Zarówno pacjentom uzależnionym, jak i ich żonom (partnerkom) próbujemy dowieść „winę”. Cały repertuar określeń dotyczących osób uzależnionych, który mamy w głowie, sprzyja takiemu traktowaniu: zaprzeczanie, mechanizmy uzależnienia, choroba zakłamania, przymus leczenia, motywacja zewnętrzna itd. A bliska osoba kogoś, kto pije, często jest przez nas traktowana zgodnie z koncepcją uwikłania, zależności, braku samodzielności i autonomii, bierności, skoncentrowania na mężu.
Proponuję czytelnikowi wrócić na moment do dwóch wcześniejszych zdań i na głos wypowiedzieć słowa w nich zawarte – jaki obraz pacjenta wyłania się z tych słów? Pacjenta w oporze. Ale czy on w tym oporze zawsze do nas przychodzi, czy też to terapeuta poprzez swoje rozumienie uzależnienia lub współuzależnienia może opór indukować? Pewnie raz tak, raz tak. Ale warto pamiętać, że jeśli ktoś do nas przychodzi z jakimś swoim problemem, to już jakiś opór pokonał – zmierzył się ze swoim wstydem, lękiem, nawet poczuciem upokorzenia, że musi zwrócić się do obcej osoby o pomoc. Taka jest przecież psychologiczna sytuacja pacjenta zgłaszającego się na terapię. Warto docenić, uszanować to, że przyszedł, że się odważył, że próbuje nam o sobie opowiedzieć.
Jeśli na pierwszym spotkaniu nie przeprowadzimy diagnozy, nic złego się nie stanie. Natomiast jeśli na pierwszym spotkaniu nie okażemy pacjentowi życzliwości, zainteresowania, chęci zrozumienia jego problemów, sprowokujemy jego postawę obronną. I warto jeszcze pamiętać, że zainteresowanie czy ciekawość drugiego człowieka, to nie to samo, co wścibstwo czy ciekawskość.

Chwalenie i pocieszanie
Jednym z podstawowych zadań psychoterapii jest wzbudzenie w człowieku nadziei. Paradoksem psychoterapii jest to, że nie poprawia ona nastroju. A już z pewnością nie w perspektywie krótkoterminowej. Nadzieja powinna pojawić się szybko – aby pacjent widział sens w podjęciu terapii, ale poprawa nastroju i jakości życia powinna być lokowana jako cel długoterminowy. To ważne rozróżnienie, szczególnie w terapii uzależnienia i współuzależnienia. Nasi pacjenci przyzwyczajeni są do doraźnego, szybkiego rozładowywania napięcia poprzez różne kompulsywne strategie, w tym picie alkoholu i używanie innych substancji psychoaktywnych. Źle znoszą frustrację, odroczenie gratyfikacji emocjonalnej w czasie. Tym samym często budzą lęk w terapeucie, że przeżywając nieprzyjemne emocje, złamią abstynencję lub zachowają się w jakiś niepożądany, niekonstruktywny sposób.
Aby temu zapobiec, terapeuta podejmuje czasami karkołomną akcję pocieszania pacjenta. Czyli zamiast pomóc mu radzić sobie z emocjami w nowy sposób, wchodzi za pacjentem w spektrum doraźnego doświadczania ulgi. Oto dość reprezentatywny przykład.
Pacjentka, której dziecko zostało umieszczone w placówce wychowawczej w wyniku interwencji policji (opiekowała się nim, będąc pod wpływem alkoholu, zaniedbywała je, narażała na niebezpieczeństwo), mówi o sobie w czasie sesji „jestem beznadziejną matką”. Terapeuta milknie, sam być może w głębi duszy przyznaje pacjentce rację. Przyznam, że nie wiem dlaczego, ale najczęściej w takiej sytuacji terapeuci nie mają odwagi w jakikolwiek sposób odnieść się w adekwatny sposób do takiego samooskarżenia. Czy pacjent mówi coś, co jest prawdą czy też nadmiarowo interpretuje rzeczywistość; jeśli mówi o sobie źle, terapeuta niejako automatycznie zaprzecza. W przywołanym przeze mnie przykładzie, trudno uznać pacjentkę za „dobrą” matkę. A pozostawienie jej z tą informacją wydaje się nam niezgodne z kanonem terapii. Tak, jakby powiedzenie pacjentce, może innymi słowami, ale z intencją konfrontacji, że nie spełniła własnych i społecznych oczekiwań w roli matki, że jej dziecko w wyniku jej postępowania zostało skrzywdzone, było ponad siły terapeuty.
Myślę, że istnieją co najmniej dwie przyczyny, które powodują, że terapeuta pociesza pacjentów, którzy źle o sobie mówią. Pierwsza to nieporozumienia wokół interwencji nazywanej konfrontacją. W terapii uzależnienia i współuzależnienia często metoda ta kojarzona jest z zaprzeczaniem pacjenta, a więc jej celem miałoby być zdemaskowanie, że kłamie, inaczej nazywane rozbrajaniem mechanizmu iluzji i zaprzeczeń. To powoduje, że konfrontacja jest utożsamiana z „dociskaniem” pacjenta, z udowadnianiem mu, że nie ma racji, że mija się z prawdą.
Tymczasem konfrontacja jest niczym innym, jak pokazaniem pacjentowi, jaka jest rzeczywistość, pomocą w realistycznej ocenie tej rzeczywistości i adekwatnym na nią reagowaniu. Konfrontacja może być prowadzona życzliwie, z troską o pacjenta, z docenieniem trudu, jaki wkłada w zmianę swojego życia. Konfrontacja wobec opisanej przeze mnie pacjentki może zawrzeć się w słowach: „możesz to zmienić” lub „dobrze, że to widzisz”.
Druga możliwa przyczyna to model pracy nad poczuciem winy oparty na koncepcji pracy z nerwicami. Zakłada on, że poczucie winy neurotyka jest wyolbrzymione, nieadekwatne, chroniące przed innymi, trudniejszymi uczuciami. Tymczasem praca nad poczuciem winy w terapii uzależnienia (a często zapominamy, że również w terapii współuzależnienia) dotyczy adekwatnego poczucia winy. Celem pracy nie jest więc pozbycie się poczucia winy, i przeżycie poczucia winy w zgodzie z normami osobistymi i społecznymi.
A co to ma wspólnego z oporem? Pacjent chwalony nieadekwatnie do tego, co robi i pocieszany, żeby tylko nie poczuł frustracji i trwał w zadowoleniu z siebie, prędzej czy później zareaguje stagnacją w procesie terapii. Zadowolony z siebie, przekonany, że to, co robi, jest OK, nie będzie się rozwijał, nie będzie miał potrzeby zmieniania czegokolwiek, skoro wszystko jest w porządku. Bezwarunkowa akceptacja (która obok empatii i autentyczności tworzy triadę Rogersowską) to nie to samo co bezstresowe wychowanie.

Wychowawcza dyrektywność
A skoro o wychowaniu mowa – zdarza się, że rola psychoterapeuty mylona jest z rolą wychowawcy czy nauczyciela. Często sami pacjenci obsadzają terapeutę w takiej roli, przypisując mu różne „nauczycielskie” atrybuty – począwszy od wiedzy, a skończywszy na możliwości oceny postępów, nagradzania i karania. Czy ta rola zostanie przyjęta, czy też terapeuta zdystansuje się do niej, zależy od wielu czynników. Warto jednak zdawać sobie sprawę, że jest to rola atrakcyjna i łatwo w nią wejść – guru to także nauczyciel, a bycie guru bywa przyjemne i dowartościowujące.
Dyrektywność w terapii uzależnień mylona jest często z konsekwentnym stosowaniem systemu kar, sztywnym przestrzeganiem norm i zasad oraz wygłaszaniem opinii o pacjencie z pozycji wyższościowej, wiedzącego lepiej autorytetu („chce ci się pić”, „to na pewno głód”, „jesteś w nawrocie” itp.). Tymczasem postawa dyrektywna nie jest postawą strażnika więziennego lub surowego nauczyciela, to raczej postawa mądrego dorosłego, rodzica, ale nie zawłaszczającego i nadopiekuńczego, lecz pozwalającego na autonomię, towarzyszącego i ostrzegającego przed niebezpieczeństwem (Young – koncepcja ograniczonego powtórnego rodzicielstwa).
Terapeutów uzależnień zniechęca się w toku nauki do tzw. podążania za pacjentem. Istnieje powiedzenie: „podążając za alkoholikiem, dojdziesz do knajpy”. I tak właśnie jest, tyle że przecież o to chodzi – posługując się taką metaforą, możemy powiedzieć, że na progu knajpy jest jeszcze czas na refleksję. Pacjent może do niej wejść lub nie. Może przekroczyć próg, a jednak wycofać się – rozejrzeć się po knajpie i podjąć decyzję o powrocie do domu. Ba, jeśli szanujemy jego wolną wolę, musimy uszanować wybór, gdy się napije. Ale nie możemy zapominać o bardzo ważnym elemencie – pacjent pokazał nam, jaką drogą i w jaki sposób do knajpy zazwyczaj dochodzi. I analiza tej drogi, zobaczenie jej długości, pułapek, elementów bezpiecznych i niebezpiecznych, zobaczenie ich z perspektywy pacjenta wniesie naszą wiedzę o nim, jego rozumienie, a tym samym możliwości pomocy i wniesie znacznie więcej niż dyrektywny zakaz „nie wolno ci iść do knajpy!”.
Terapia uzależnienia i współuzależnienia pełna jest zakazów i wizji zagrożeń. Pamiętam, że kiedy uczono mnie pracy z osobami uzależnionymi, zalecaną pacjentom postawą była tzw. postawa czujności. Życie pełne jest, w takim myśleniu o świecie, pułapek i zagrożeń – możemy nazywać je wyzwalaczami, czynnikami spustowymi, sygnałami ostrzegawczymi, ale trzeba się w myśl tej koncepcji nieustająco wystrzegać, pilnować, unikać, przestrzegać zaleceń, uważać, dbać o siebie… Jeśli wyłącznie tak będziemy rozumieć terapię uzależnienia, nie mamy wyjścia, musimy zostać nauczycielem i wychowawcą, który pilnuje, aby pacjent się pilnował, wykonywał zadania, nie narażał się na niebezpieczeństwo, a jak się narazi, to nie pozostaje nam nic innego, jak go skarcić, wytknąć mu zaniedbanie i jakoś ukarać.
Oczywiście, opisując w ten sposób ewentualne oddziaływania terapeutyczne, przejaskrawiam ich nasilenie i sposób wprowadzania w życie. Robię to celowo, aby w czytelniku wywołać… opór. Bo wszelkie metody oparte na nakazach, zakazach i straszeniu budzą opór niemal odruchowy. Tak jesteśmy skonstruowani, że jak ktoś nam czegoś zakazuje, to po dziecięcemu, na przekór, mamy ochotę zrobić dokładnie odwrotnie.
Jest jeszcze jeden element budzący opór pacjentów, a wynikający z przyjęcia postawy ortodoksyjnie dyrektywnej. To skojarzenia z sytuacją szkolną. Bardzo wielu ludzi w naszym kraju, bez względu na to, czy mają problem alkoholowy czy nie, ma nie najlepsze, a czasami wręcz fatalne wspomnienia ze szkoły. Ktoś rozliczający z zadań (a zadania w terapii często nazywane są przez pacjentów wypracowaniami), edukujący (niezbędny element terapii), zachęcający do wystąpień publicznych, czyli wywołujący do tablicy (terapia grupowa), jest jednoznacznie postrzegany jako nauczyciel. A jeśli dodatkowo jest dyrektywny, niejako automatycznie wpycha pacjenta w spectrum wspomnień szkolnych. Dla tych, którym szkoła źle się kojarzy nie jest to doświadczenie korektywne, raczej zamykające, skłaniające do wycofania się lub walki, czyli po prostu wywołujące opór.

Różne języki
Najgorsze są te słowa. Suchy kac. Nawrót. Głód alkoholowy. Pijane myślenie. Trzeźwe życie. Abstynencja. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń. Mechanizm nałogowego regulowania uczuć. Ciąg alkoholowy. Wyzwalacz. Sen alkoholowy. Trzeźwienie. Nakręcasz się.
Te słowa nic nie mówią, a słyszysz je tysiąc razy. Czytasz je. Potem słyszysz je od innych. Oni je powtarzają.
To się można zrzygać. Te słowa mają ciebie opisywać (…). Ja tego nie kupuję, dla mnie to jest jak Matka Boska z liści na drzewie, ale oni wiedzą lepiej.
Te słowa. Staram się ich unikać. Sabina, która jest w systemie dłużej niż ja, już ich używa. Robi mi się od nich nieprzyjemnie. Nie dlatego – jak chciałaby Bożena Smyczek (terapeutka – przyp. autorki artykułu) – że „nazywają rzeczy po imieniu”, tylko, że one są z jakiejś encyklopedii osobliwości, one są opisem orgazmu kobiecego napisanym przez mężczyznę seksuologa. One oznaczają, że obowiązuje mnie schemat, o którym Bożena uczyła się na psychologii przez trzy semestry.
Ten przytoczony wyżej tekst pochodzi wiek na świecie”. Książka jest poruszającym, bardzo osobistym zapisem doświadczenia uzależnienia i wychodzenia z niego poprzez terapię. Nie pierwszy to taki opis, z którego środowisko terapii uzależnień powinno wyciągać wnioski służące zmianom – Jerzy Pilch w „Pod Mocnym Aniołem” też opisywał absurdy i hermetyczność terapii uzależnienia. I Małgorzata Halber, i Jerzy Pilch (ich książki dzieli od siebie niemal 20 lat) zwracają uwagę na specyficzny język, jaki narzucają pacjentom terapeuci. Pilch się z niego wyśmiewa, Halber się nań buntuje. W obu przypadkach to nic innego, jak opór. A skoro zostało to zauważone i opisane przez tych dwoje pacjentów, którzy zawodowo zajmują się literaturą, to należy podejrzewać, że u innych pacjentów także na język terapii pojawia się opór.
Pamiętam, jak na którymś z wykładów Anny Dodziuk pojawił się taki wątek – co przeciętny człowiek odpowiada na pytanie: „co czujesz?”. Przeciętny człowiek zaczyna dyskretnie pociągać nosem i odpowiada: „Chyba nic, a co? Coś śmierdzi?”. Często zapominamy, że pewne na co dzień używane określenia dla terapeuty mają swoje oczywiste znaczenie, ale dla pacjenta często znaczą coś zupełnie innego. I nie mówię tu o poziomie osobistych znaczeń i skojarzeń, które mogą wywoływać wspomnienia, budzić niepożądane emocje itp. Nie, chodzi mi po prostu o poziom rozumienia językowego, używania słów, które znaczą to samo dla pacjenta i terapeuty. Pacjent najczęściej pije wódkę, piwo, wino – terapeuta mówi, że pacjent spożywa alkohol i pyta, z jaką częstotliwością oraz w jakim nasileniu. Pacjentowi wydarzają się nieprzyjemne rzeczy, kiedy pije, czasami tragiczne i niezrozumiałe – terapeuta pyta, jakie straty ponosi pacjent w poszczególnych obszarach jego życia. Pacjent kłóci się żoną, nie może dogadać się z dorastającymi dziećmi, a teściową uważa za czarownicę – terapeuta mówi, że w jego rodzinie panują trudne relacje interpersonalne, być może nacechowane wzajemną agresją. Przykłady można mnożyć. Dla wielu pacjentów język terapii staje się magicznym przejawem przynależności do grona wybranych. Celebrują takie słowa i sformułowania, jak „ogłaszam bezsilność”, „muszę o siebie zadbać”, „postawiłem jasną granicę” i inne. Często jednak jest to tylko założenie kostiumu osoby, którą się nie jest, bez nadania tym zwrotom osobistego znaczenia, wagi, za którą stoi treść, a nie tylko powierzchowna forma. Możliwe, że pacjenci, którzy reagują oporem na slang terapeutyczny, to ci, którzy rozumieją, o czym mowa, którzy nie chcą pustosłowia, lecz zindywidualizowanego traktowania, zrozumienia istoty swoich problemów, a nie włożenia do systemowej szufladki.
Warto się upewniać, że to, co mówimy do pacjenta jest przez niego rozumiane. Warto stwarzać taką atmosferę – bezpieczeństwa i akceptacji – żeby pacjent miał przestrzeń na powiedzenie „nie rozumiem”. Ale warto także dać sobie, terapeucie, takie prawo. Terapeuta nie ma obowiązku rozumieć wszystkiego, co mówi pacjent – ma obowiązek powiedzieć „nie rozumiem”, kiedy tak jest i poprosić o wytłumaczenie. To nie świadczy o braku kompetencji czy deficytach intelektualnych, a raczej o podejmowanych staraniach, zainteresowaniu i koncentracji na świecie pacjenta. I o autentyczności, która buduje relację w taki sposób, że gdy pojawi się w niej opór, będzie to kolejny stopień do pójścia dalej, materiał do pracy terapeutycznej. Bo o to przecież chodzi.