Osoba terapeuty a wyniki psychoterapii

Badania efektywności psychoterapii dowodzą, że terapeuci mogą być mniej lub bardziej skuteczni, nawet jeśli pracują w tym samym nurcie pomagania. Lepsze rezultaty osiągają generalnie osoby dysponujące większą wiedzą, doświadczeniem i umiejętnościami (1), jak również te, które są postrzegane przez klientów jako dojrzałe psychicznie, zrównoważone, kompetentne, silne, pewne siebie, ale zarazem wrażliwe, empatyczne, wiarygodne i zaangażowane w relację (2).

Jadwiga Fudała

Kompetencje zawodowe terapeuty uzależnień

Od wielu już lat polskie lecznictwo uzależnień dąży do profesjonalizacji. Przejawia się ona wyodrębnieniem nowych – opisanych prawem – zawodów oraz prawnym umocowaniem procesu zdobywania kwalifikacji specjalisty psychoterapii uzależnień i instruktora terapii uzależnień (3). Regulowany jest dostęp do świadczeń wykonywanych przez różne grupy zawodowe (4). Opracowano standardy wykonywania świadczeń (5). Trwa proces legitymizacji obowiązku doskonalenia zawodowego i odpowiedzialności zawodowej terapeutów. Legalnym miejscem leczenia osób z zaburzeniami wynikającymi ze spożywania alkoholu są podmioty lecznicze i trudno dziś wyobrazić sobie sytuację, gdzie jedyną kompetencją terapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych jest jego własne doświadczenie trzeźwienia czy gotowość do niesienia pomocy.

Organizacja procesu zdobywania kwalifikacji zawodowych przez terapeutów uzależnień przyspieszyła ich drogę do uzyskania certyfikatów i wsparła rozwój zawodowy. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę z tego, że zdobycie certyfikatu nie musi być jednoznaczne z wysokim poczuciem kompetencji zawodowych. Proces szkoleniowy ma swoje liczne ograniczenia programowe i czasowe, a rozwój zawodowy poszczególnych osób może przebiegać bardzo indywidualnie.

W badaniu zrealizowanym przez PARPA w 2014 roku osoby, które uzyskały w latach 2009−2014 certyfikat specjalisty psychoterapii uzależnień lub instruktora terapii uzależnień, oceniały swoje kompetencje zawodowe w wielu obszarach wiedzy i umiejętności terapeutycznych. Oceny dokonano w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza bardzo małe kompetencje, zaś 5 − bardzo duże kompetencje. Terapeuci z certyfikatami najwyżej ocenili swoje umiejętności w prowadzeniu kontaktu indywidualnego z pacjentem (średnia ocen 4,52), w pracy z osobami uzależnionymi w podstawowym programie terapii (4,49), wiedzę o uzależnieniu (4,37), umiejętność diagnozowania i planowania terapii osób uzależnionych (4,31), umiejętność prowadzenia grupy terapeutycznej (4,30) oraz wiedzę o psychoterapii uzależnień (4,15).

Najniżej oceniono kompetencje w zakresie: pracy z pacjentami młodocianymi (2,53), pracy ze sprawcami przemocy (2,74), pracy z pacjentami uzależnionymi od narkotyków (2,81), pracy z rodzinami (2,84) oraz z osobami z zaburzeniami nawyków i popędów (2,97).

Uczestnicy badania uważali, że w zwiększaniu ich kompetencji najbardziej pomocne jest doświadczenie zawodowe, samokształcenie, superwizja kliniczna oraz praca w zespole terapeutycznym. Niemal wszyscy (98%) deklarowali potrzebę dalszej nauki. W planach doskonalenia zawodowego największym zainteresowaniem cieszyły się takie tematy, jak: psychoterapia oraz psychoterapia osób uzależnionych w programach pogłębionych, praca z osobami z zaburzeniami nawyków i popędów, z osobami określanymi jako dorosłe dzieci alkoholików oraz z rodzinami. Analiza planów doskonalenia zawodowego różnych grup terapeutów pokazała ciekawe różnice w deklarowanych potrzebach szkoleniowych. Specjaliści mający wykształcenie psychologiczne byli bardziej zainteresowani kształceniem w obszarze psychoterapii, innych metodach terapii uzależnień, psychoterapii DDA, pracy z osobami z zaburzeniami nawyków i popędów, z pacjentami z podwójnym rozpoznaniem oraz z rodzinami.

Instruktorzy najchętniej chcieliby się doskonalić w pracy z osobami uzależnionymi w pogłębionych programach terapii, osobami współuzależnionymi, ofiarami/sprawcami przemocy oraz z osobami uzależnionymi od narkotyków. Specjaliści niebędący psychologami deklarowali mniejsze niż psychologowie lub instruktorzy zainteresowanie dalszą nauką we wszystkich wymienionych obszarach doskonalenia zawodowego, poza pracą z młodzieżą. Warte odnotowania jest zainteresowanie instruktorów nauką pracy terapeutycznej w obszarach, w których, z racji nieposiadania certyfikatu specjalistów psychoterapii uzależnień, nie mogą wykonywać świadczeń: w prowadzeniu psychoterapii czy pracy z pacjentami uzależnionymi w programach pogłębionych.
W  rozwoju zawodowym terapeutów uzależnień, podobnie jak w przypadku innych profesji, można wyróżnić cztery etapy (6):

1.   nieświadomej niekompetencji,

2.  świadomej niekompetencji,

3.  świadomej kompetencji,

4.  nieświadomej kompetencji.

Nieświadoma niekompetencja (entuzjastyczny debiutant)

Doświadcza jej każdy adept nauki zawodu. Cechą charakterystyczną wczesnej fazy tego etapu jest znaczny entuzjazm i nieuzasadniony optymizm w ocenie swoich możliwości, mimo braku elementarnej wiedzy i umiejętności. Wydaje się, że aby skutecznie pomagać, wystarczy mieć własne doświadczenia życiowe, życzliwy stosunek do pacjentów, chęć pomagania, sprawność w kontaktach interpersonalnych. Nie mając zaplecza w wiedzy i doświadczeniu zawodowym, terapeuta pracuje prawie wyłącznie w oparciu o swoje osobiste zasoby i intuicję. Inwestuje w kontakt z pacjentami dużo czasu. Angażuje się emocjonalnie.

Duże osobiste zaangażowanie i autentyczność terapeuty w relacji mogą być dla pacjentów bardzo atrakcyjne i stanowić ważny czynnik leczący. Mogą też czasem prowadzić do przekraczania granic, emocjonalnych uwikłań czy związków. W tym stadium rozwoju zawodowego terapeuta oczekuje, że wysiłek, jaki włożył w pomaganie, powinien przynieść pozytywną zmianę i czuje się rozczarowany, kiedy pacjent doświadcza nawrotu. Nie rozumiejąc mechanizmów zaburzeń, interpretuje pogorszenie sytuacji pacjentów jako przejaw niewdzięczności czy złej woli. Brak sukcesu traktuje często jako osobistą porażkę. Jest zmęczony nadmiernym zaangażowaniem, uwikłaniem w niezdrowe dla obu stron relacje. Na krytyczne uwagi dotyczące jego pracy reaguje lękiem. Unika zatem superwizowania swojej pracy. Nasilenie się negatywnych doświadczeń i emocji związanych z pomaganiem w tej fazie może prowadzić do decyzji o zmianie pracy. Może, ale nie musi. Przy wsparciu ze strony bardziej doświadczonych kolegów w tej sytuacji może zrodzić się silna potrzeba nauki zawodu. Większość terapeutów podejmuje ten trud, ale nie wszyscy. Część nie da sobie szansy na naukę. Odejdzie z lecznictwa uzależnień z przekonaniem, że się do tej pracy nie nadaje. Część zostanie w zawodzie, nie podejmując kształcenia zawodowego tak długo, jak tylko się da. W bazie osób uczestniczących w programie kształcenia w zakresie specjalisty psychoterapii uzależnień i instruktora terapii uzależnień są jeszcze osoby, które rozpoczęły naukę w Studium Pomocy Psychologicznej na początku lat 90. ubiegłego wieku i na tym skończyły swoją drogę kształcenia zawodowego. Wykorzystując niedoskonałości prawne (zasady wydawania zaświadczeń potwierdzających ich status jako osób pozostających w programie szkoleniowym), nadal pracują w lecznictwie uzależnień.
Świadoma niekompetencja  (zniechęcony adept)

Rozpoczynając naukę zawodu, terapeuci odkrywają obszary swojej niewiedzy. Zaczynają widzieć osobiste ograniczenia i deficyty umiejętności. Przechodzą do stadium świadomej niekompetencji, które pociąga za sobą wiele trudnych doświadczeń i emocji. Wymaga bowiem krytycznej analizy dotychczasowego funkcjonowania zawodowego, poddania się superwizji, czasami rozpoczęcia własnej terapii. Dopiero wtedy psychoterapia uzależnienia może jawić się jako rozległa, skomplikowana dziedzina wiedzy. W tym stadium terapeuta często doświadcza niewiary w siebie, swoje możliwości i umiejętności. Przeżywa niepewność co do większości podejmowanych decyzji terapeutycznych. Brak sukcesu pacjenta stanowi dla niego potwierdzenie własnej nieprzydatności do wykonywania zawodu. Jednych dopinguje to do dalszej nauki. Innych zniechęca. Na tym etapie terapeuci potrzebują dużo życzliwego, mądrego wsparcia. Najłatwiej bowiem uświadomić ludziom brak wiedzy czy niekompetencję. Znacznie trudniej wesprzeć ich, zachęcając do dalszej nauki, pokazując mocne strony, chwaląc za udane, choćby drobne dokonania, dając nadzieję na przejście do następnego etapu; etapu świadomej kompetencji.

Etap świadomej niekompetencji można skrócić i złagodzić. Proces szkoleniowy prowadzący do uzyskania certyfikatu, praca w zespole, superwizja – wewnętrzna i zewnętrzna – daje szanse na wzmocnienie realnego poczucia kompetencji, mimo jednoczesnego uświadamiania sobie własnych deficytów. Najłatwiej zrobić to, co nie pociąga za sobą żadnych kosztów, czyli rozmaite formy szkolenia wewnętrznego.
Metody mogą być różne:

•  Prezentacja na spotkaniu zespołu terapeutycznego zagadnień czy obszarów problemowych przygotowanych przez kierownika lub innych pracowników placówki. Może to być zaplanowany tematycznie cykl szkoleń lub szkolenia dotyczące zagadnień wynikających z aktualnej potrzeby praktyki klinicznej.

•  Szczegółowa prezentacja i omawianie przypadków na zebraniach klinicznych.

•  Koleżeńska superwizja pracy z pacjentem zarówno w kontakcie indywidualnym, jak i podczas sesji grupowych. •  Prezentacja nowości wydawniczych o tematyce uzależnień, inicjowanie dyskusji i polemik na tematy merytoryczne i aktualności zamieszczane w prasie specjalistycznej.

•  Tworzenie w zespole atmosfery sprzyjającej zadawaniu pytań, wyrażaniu wątpliwości, ujawnianiu deficytów umiejętności. Wszystkie te wydawałoby się oczywiste formy kształcenia wcale nie są powszechnie stosowane w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu. Czasami po prostu nie ma kto tego robić, czasami w dążeniu do zrealizowania kontraktu z NFZ – brakuje na to czasu.

Świadoma kompetencja  (ostrożny praktyk)

Na tym etapie rozwoju zawodowego terapeuta ma już dość rozległą wiedzę na temat uzależnienia, współuzależnienia, psychoterapii uzależnień. Posiada znaczne umiejętności terapeutyczne i potrafi się nimi świadomie posługiwać. Nie znaczy to, że wie wszystko i nie ma żadnych wątpliwości. Zna jednak swoje mocne strony i generalnie czuje się dość pewnie w swojej pracy. Akceptując podstawowe kanony psychoterapii uzależnień, potrafi tworzyć własne programy i procedury zajęć. Chętnie poszerza swoją wiedzę. Chętnie inicjuje dyskusje na tematy merytoryczne i poddaje swoją pracę superwizji. Zna również własne ograniczenia i potrafi świadomie rezygnować z pokusy pracy z pacjentami w sytuacjach, w których nie ma wystarczającej wiedzy, umiejętności i potwierdzonych kompetencji. Wtedy kieruje ich do innych specjalistów.

W stadium świadomej kompetencji terapeuci uzależnień precyzują oczekiwania w zakresie organizacji swojej pracy. I może to rodzić sporą frustrację. Mają swoją wizję leczenia, dobrego programu psychoterapii uzależnień i warunków, w jakich powinien być on realizowany. Chcą być doceniani i chcą w końcu przyzwoicie zarabiać. Chcą mieć samodzielność i realny wpływ na to, co dzieje się z pacjentami w ich placówce. Oczekiwania te mogą rozmijać się z rzeczywistością, bowiem po zakończeniu szkoleń nierzadko wracają do miejsc pracy, gdzie praktyka kliniczna odbiega od standardów nowoczesnego lecznictwa uzależnień. Narastające konflikty, niski prestiż zawodu, brak realnej perspektywy poprawy istniejącej sytuacji – skłania część terapeutów do szukania pracy w innych placówkach odwykowych, część rezygnuje z pracy w lecznictwie uzależnień. Niektórzy podejmują decyzję o pracy na własny rachunek.

Zagrożeniem  etapu świadomej kompetencji może być rutyna, szczególnie w zakresie prowadzenia podstawowej terapii uzależnienia od alkoholu w oddziałach całodobowych i dziennych. Ograniczone czasem leczenia cele terapii wymuszają powtarzalność procedur i metod pracy. Niezależnie od poziomu indywidualizacji pracy z pacjentami – może rodzić poczucie znużenia, „stania w miejscu”. Wyjściem jest nauka pracy z różnymi grupami pacjentów (uzależnieni, współuzależnieni, ofiary i sprawcy przemocy, uzależnienia krzyżowe, pacjenci z podwójną diagnozą itp.) na różnych etapach psychoterapii uzależnienia (program podstawowy, ponadpodstawowy i pogłębiony), superwizja oraz dalsza nauka poszerzająca wiedzę medyczną, psychologiczną czy umiejętności psychoterapeutyczne. Część terapeutów odejdzie z lecznictwa uzależnień właśnie na tym etapie, uznając, że realizowane tam programy psychoterapii zbytnio ograniczają ich aspiracje zawodowe i możliwości pracy terapeutycznej. Zajmą się psychoterapią, szkoleniami, organizacją prywatnych ośrodków.
Nieświadoma kompetencja  (samodzielny ekspert)

Na etapie nieświadomej kompetencji terapeuta ma już za sobą na tyle długą praktykę w wykorzystywaniu posiadanych umiejętności zawodowych, że staje się ona wręcz częścią jego osobowości albo odruchem i może z niej łatwo korzystać. Ma wysokie kompetencje, cechuje go duże zaangażowanie i pewność siebie. Jest zmotywowany i samodzielny. Obok bogatego doświadczenia, szerokiej wiedzy z zakresu medycyny, psychologii, psychoterapii i dużych umiejętności psychoterapeutycznych cechą charakterystyczną stadium nieświadomej kompetencji jest dojrzałość psychiczna, wewnętrzna równowaga i nienaganna postawa etyczna. Rozwój medycyny, psychologii, psychoterapii wymaga nieustannego nadążania za zmieniającą się wiedzą i praktyką kliniczną. Z tego powodu, mimo wysokich kwalifikacji, terapeuta w stadium nieświadomej kompetencji nie powinien unikać dalszego uczenia się i poddawania swojej pracy superwizji. W praktyce jednak wysoka ocena własnych kompetencji zawodowych nierzadko blokuje dalszy rozwój zawodowy terapeutów. Poczucie mistrzostwa motywuje bardziej do kształcenia innych niż do samokształcenia. Ilustracją może być nieobecność większości doświadczonych terapeutów uzależnień na konferencjach i szkoleniach, o ile nie występują tam oni w roli osób nauczających.
Osobowość terapeuty

Wiedza i umiejętności zawodowe terapeutów to ważny, ale nie jedyny czynnik skutecznej psychoterapii związany z osobą terapeuty. Dużą rolę odgrywa też postrzeganie terapeuty – jego cech, zachowań i sposobu pracy. W badaniach dowiedziono, że percepcja terapeuty ma większy wpływ na rezultaty leczenia, niż dające się obiektywnie zaobserwować cechy czy zachowania terapeutów (7). Osoby szukające pomocy psychoterapeutycznej najczęściej nie kierują się w wyborze specjalisty wyznawaną przez niego teoretyczną koncepcją pomagania czy posiadanym przez niego certyfikatem. Poszukują osoby ciepłej, empatycznej, niestwarzającej barier w kontakcie, zarazem kompetentnej i na tyle pewnej siebie, że budzącej nadzieję na skuteczną pomoc. Oczekują od terapeuty zrównoważenia emocjonalnego i zaangażowania w pracę (8). Osoby podsumowujące własną terapię podkreślają najczęściej pozytywny wpływ różnych aspektów relacji terapeutycznej, a zwłaszcza wpływ osoby terapeuty na zmianę swojego sposobu myślenia, odczuwania i zachowania. Doceniają siłę osobowości terapeutów, ich pozytywną energię, zdecydowanie, zaangażowanie, a czasem nawet entuzjazm w wykonywaniu zawodu, wiarygodność, szczerą troskę, cierpliwość, akceptację dla niedoskonałości, wrażliwość, poczucie humoru (9), przy czym cechy terapeutów (ich trwałe i w miarę stałe właściwości: jak np. wiek, płeć, status) wydają się mieć mniejszy wpływ na wyniki terapii niż sposób, w jaki terapeuci odnoszą się do swoich klientów (10).

Większość szkół psychoterapii wymaga już na wstępnym etapie nauki zawodu przejścia przez osoby podejmujące szkolenie własnej psychoterapii i poddawania się stałej superwizji, której celem jest nie tylko omawianie pracy z pacjentem, ale też analiza własnych postaw, intencji, trudności. Pozwala to lepiej poznać siebie i stanowi przejście do autoterapii, czyli pracy nad sobą i swoimi ograniczeniami.

Praca terapeutyczna wymaga nie tylko poszerzania wiedzy i umiejętności, ale też świadomego rozwoju osobistego, zmierzającego do osiągnięcia większej dojrzałości psychicznej i społecznej oraz wewnętrznej równowagi i spełnienia.

Terapeuci o wyższym poziomie dobrostanu psychicznego osiągają na ogół lepsze wyniki w terapii swoich klientów (11).

Zatem – ani nurt psychoterapii, w którym pracuje specjalista, ani jego trwałe cechy indywidualne nie determinują efektów pracy terapeutycznej. Większość terapeutów może zwiększyć swoją skuteczność poprzez nieustanne doskonalenie zawodowe i dbałość o swój stan psychiczny.

Na marginesie trzeba dodać, że profesjonalizacja w leczeniu uzależnień nie przewiduje niestety mechanizmów zabezpieczających przed sytuacją prowadzenia terapii przez osoby z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, w tym zaburzeniami osobowości, jak również nie ma żadnych podstaw prawnych zmuszających terapeutów do podjęcia własnego leczenia, w tym psychoterapii, czy też do rozwoju osobistego.

(1) Cooper M., Efektywność psychoterapii i poradnictwa psychologicznego, Instytut Psychologii Zdrowia, Warszawa 2010, s. 130-131.

(2) Kottler J.A., Skuteczny terapeuta, GWP, Gdańsk 2003,  s. 75-97.

(3) Rozporządzenie MZ z dnia 25 czerwca 2012 r. w sprawie organizacji, kwalifikacji personelu, sposobu funkcjonowania i rodzajów podmiotów leczniczych wykonujących świadczenia stacjonarne i całodobowe oraz ambulatoryjne w sprawowaniu opieki nad uzależnionymi od alkoholu oraz sposobu współdziałania w tym zakresie z instytucjami publicznymi i organizacjami społecznymi.

(4) Rozporządzenie MZ z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień.

(5) Standardy wykonywania świadczeń zdrowotnych w zakresie leczenia osób z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu oraz członków rodzin opracowane przez zespół doradców Dyrektora PARPA ds. lecznictwa odwykowego, www.parpa.pl.

(6) Na podstawie modelu Noela Burcha „Cztery stadia kompetencji”.

(7) Czabała Cz., Czynniki leczące w psychoterapii, PWN, Warszawa 2006, s. 132.

(8) Kottler J.A., op. cit., s. 17.

(9)  Jw., s. 76-97.

(10) Cooper M., op. cit., s. 124-138.

(11)  Jw., s. 137.