Pacjent z zespołem hiperseksualności – jak i kiedy można rozpocząć terapię?

Problematyka hiperseksualności jest złożona i wymaga szczegółowej diagnostyki. Po wstępnym określeniu rodzaju motywacji pacjenta, okoliczności zgłoszenia się do terapeuty, a następnie doprecyzowaniu,  w jakim stopniu poszczególne czynniki patogenetyczne wyrażają się u danej osoby, istotne jest rozpoznanie oczekiwań i wyobrażeń pacjenta na temat terapii,  a także jego realnej gotowości do zaangażowania się w jej proces.

Terapia uzależnienia od seksu jest szczególnie wymagająca z perspektywy pacjenta, ponieważ obejmuje równolegle własne starania prowadzące do zmiany zachowań, jak i opracowywanie trudnych treści emocjonalnych, w tym nierzadko historii doświadczeń urazowych. Z tego powodu określenie realnej motywacji i doprowadzenie do zgodnej współpracy, choć stanowi często wyzwanie, okazuje się konieczne dla powodzenia psychoterapii jako wspólnego przedsięwzięcia.

Trudno określić jednoznaczny schemat postępowania w wypadku kwalifikowania do terapii hiperseksualności, zwłaszcza gdyby miał być wyznaczony przez ścisłe i obiektywne kryteria. Praktyczne okazuje się raczej uwzględnienie – przy podejmowaniu decyzji – poszczególnych elementów oceny sytuacji, ewentualnie poddanie ich dyskusji w dialogu z pacjentem, a następnie oszacowanie bilansu możliwości i ograniczeń oraz potencjalnych zysków i strat, co prowadzi ostatecznie do decyzji, czy rozpocząć leczenie w tej formie.

Do elementów podlegających ocenie można zaliczyć m.in.: jakość i rodzaj motywacji, poziom zgody na proponowane przez terapeutę postępowanie, zakres świadomości mechanizmów uzależnienia i innych właściwości zaburzenia, poziom rozpoznania roli nałogowych zachowań w ogólnym funkcjonowaniu, a także realną możliwość spójnej i ciągłej pracy terapeutycznej oraz adekwatność oczekiwań pacjenta wobec terapii.

Motywacja

Decyzja o zgłoszeniu się pacjenta uzależnionego od seksu do psychoterapeuty rzadko wynika ze spokojnej refleksji i potrzeby rozwoju, za to często poprzedza ją istotny kryzys w życiu tej osoby. W związku z tym możemy się spodziewać motywacji przede wszystkim objawowej, czyli oczekiwania na zmiany własnej konstrukcji psychicznej, a jedynie możliwie szybkiego usunięcia problemu oraz motywacji zewnętrznej – wynikającej z życiowej konieczności (np. ryzyka utraty pracy) lub oczekiwań innych osób. Wynika to z funkcji, jakie hiperseksualność pełni w życiu psychicznym pacjenta. Przede wszystkim kompensujących i stabilizujących napięcia, które bez instrumentalnych zachowań seksualnych byłyby trudne do zneutralizowania. Pacjent angażujący się w przygodne kontakty seksualne lub korzystający intensywnie z pornografii może wręcz nie orientować się w tym, jak bardzo te aktywności są mu (jej) niezbędne do codziennego funkcjonowania. Chronią przed niepokojem, przeżywaniem poczucia niższości, obniżeniem nastroju, poczuciem bezradności i innych trudnych emocji.

Jednocześnie nie można pomijać faktu, że częste korzystanie z ekscytacji i przyjemności płynącej z tego rodzaju stymulacji seksualnej rozbudza mechanizmy apetytywne, skłania do nadawania im dużej wartości i łączenia przyjemności seksualnej ze wzmacnianiem swojej samooceny.

Kiedy zestawimy opisane aspekty motywacji do zmiany oraz korzyści wynikające z niepodejmowania leczenia z tym, co można by określić jako optymalną motywację do terapii (własną, rozwojową, silną, spójną), możemy podjąć próbę stwierdzenia, czy zmiana poprzez terapię, w danym momencie życia pacjenta, jest w ogóle możliwa.

Potwierdzenie opinii terapeuty na ten temat wymaga przede wszystkim podjęcia otwartego dialogu z pacjentem, w którym możliwe będzie uzyskanie odpowiedzi na pytania w rodzaju:

•  Co jest pan/pani skłonna stracić, porzucić, żeby uzyskać efekt terapeutyczny?

•  Jak wyglądałoby pana/pani życie bez używania pornografii, spotykania nowych partnerów, korzystania z płatnego seksu?

•  Co może panu/pani utrudnić powstrzymanie się od nałogowej aktywności seksualnej?

•  Co jest dla pana/pani warunkiem podjęcia terapii?

•  Komu realnie zależy na tym, żeby podjął/podjęła pan/pani terapię?

Istotnym błędem byłoby założenie, że pacjent utrzyma swoją motywację do terapii w takim zakresie, jak przeżywa ją w czasie pierwszego spotkania. Często samo zgłoszenie się po pomoc stwarza pacjentowi pozory odzyskiwania wpływu na swoje życie albo dostarcza argumentów wobec osób, którym bardziej zależy na podjęciu przez pacjenta terapii niż jemu samemu. Ostrożność powinno budzić np. oczekiwanie zaświadczenia o leczeniu lub wyjaśniającej rozmowy z rodziną pacjenta jeszcze w okresie spotkań konsultacyjnych. Z tego względu rozmowę na temat motywacji warto zacząć relatywnie wcześnie, najlepiej nawet już na pierwszym spotkaniu. Kluczowe dla przyszłości leczenia jest nie tyle wymuszenie na pacjencie optymalnej motywacji (poprzez nakłanianie, straszenie, sugestię), czy nawet skłonienie go do refleksji na ten temat, ile rozpoznanie, ujawnienie i do pewnego stopnia znormalizowanie ambiwalencji pacjenta wobec leczenia – uspokojenie, ograniczenie poczucia winy i wstydu. Określenie czynników skłaniających pacjenta do terapii i zniechęcających go do niej. Jednym z ważniejszych aspektów pracy przez cały czas leczenia będzie wspólne przyglądanie się nie tylko tendencjom do zmiany i rozwoju, ale i równie ważnym mechanizmom te zmiany wstrzymującym. Stąd potrzebne jest ustalenie zasad dobrej współpracy, uwzględniającej, jako zrozumiałą, niechęć pacjenta do zmian i terapii już w czasie pierwszych spotkań.

Fakty, które powinny natomiast wzbudzić niepokój, poddając w wątpliwość możliwość pracy terapeutycznej, to między innymi:

•  Niechęć pacjenta do rozmowy na temat swojej przeszłości lub uczuć.

•  Brak chęci do relacjonowania swojej aktywności seksualnej (nie chodzi tu oczywiście o zaspakajanie ciekawości terapeuty, ale o możliwość obiektywizacji rodzaju i ilości zachowań seksualnych pacjenta).

•  Oczekiwanie tłumaczenia osobom trzecim sytuacji pacjenta czy uspakajania ich przez terapeutę.

•  Deklarowanie niechęci do zmiany stylu życia, a raczej chęci do zmiany zachowań otaczających pacjenta osób (intensywne stosowanie przez pacjenta mechanizmów projekcji czy eksternalizacji przyczyn).

•  Bierne oczekiwanie szybkiej poprawy i uzyskania jej przede wszystkim dzięki zabiegom terapeuty.

•  Bagatelizowanie i relatywizowanie przeżywanych trudności niepodlegające dyskusji.

Oczekiwania i wyobrażenia

Sposób prowadzenia leczenia uzależnienia od seksu zależy w dużym stopniu od rodzaju wykształcenia terapeutycznego (m.in. podejścia teoretycznego) i stylu pracy terapeuty. Niezależnie od tego skuteczna praca terapeutyczna zawiera zwykle podobne elementy. Niewątpliwie trudno uzyskać efekt terapeutyczny bez zmiany w zakresie zachowań, czyli zaprzestania większości instrumentalnej aktywności seksualnej, którą pacjent do tej pory podejmował. Drugim aspektem jest rozpoznawanie mechanizmów poznawczych uzależnienia oraz wspomniana ciągła praca nad motywacją i realnością oceny własnego funkcjonowania przez pacjenta. Jednocześnie (trzeci obszar pracy) konieczne jest nawiązywanie do wątków przyczynowych, czyli związanych ze sposobami angażowania się pacjenta w relacje (w tym lękiem przed więzią i zależnością) czy rozumienia własnych potrzeb i odpowiadających im przeżyć (niejednokrotnie obejmujących wczesnodziecięce deficyty i skutki doświadczeń urazowych).

Nie zawsze oczywiste jest to, w jaki sposób tak złożony proces należałoby opisać pacjentowi, żeby nie tyle zrozumiał intelektualnie, co wyobraził sobie, na co realnie się zgadza. Czym innym jest rozpoznanie oczekiwań pacjenta wobec efektów leczenia, a czym innym wyobrażeń na temat tego, jak ono będzie przebiegało i jaka będzie w nim rola samego pacjenta.

W praktyce okazuje się, że wśród zgłaszających się do terapii osób występują skrajne nastawienia – albo nieuwzględniające czynników emocjonalnych (pacjent nastawiony na trening i abstynencję), albo na pracę nad przeżyciami bez uwzględnienia wysiłku behawioralnego (oczekiwanie rozmów o uczuciach, a nie np. o powodzeniu w redukcji częstości zachowań seksualnych).

Wsparcie zmian behawioralnych przez terapeutę ma liczne ograniczenia. W przeciwieństwie do uczestniczenia w grupie wsparcia, nawet częstszy niż raz w tygodniu kontakt z terapeutą nie zapewnia możliwości sięgania po pomoc w dowolnym momencie, co ma miejsce w wypadku relacji z tzw. sponsorem w grupie wsparcia. Z tego względu może być korzystne połączenie psychoterapii indywidualnej z zaangażowaniem się pacjenta w spotkania grupy wsparcia, w tym wypadku np. SA lub SLAA.

Omawianie wyobrażeń pacjenta na temat psychoterapii pozwala także na wskazanie nierealistycznych aspektów jego (jej) oczekiwań.

Na przykład, warto zauważyć, że pacjent nie uzyska:

•   Usprawiedliwienia, racjonalnego wytłumaczenia swoich trudności. Może natomiast uzyskać pomoc w pogodzeniu się ze stratami i poradzeniu sobie z nieadekwatnym wstydem lub poczuciem winy. Terapia nie pozwoli jednak uniknąć konfrontacji z adekwatnym poczuciem odpowiedzialności i oceną konsekwencji strat, które miały miejsce w okresie aktywnego uzależnienia.

•   Szczegółowych porad dotyczących właściwego postępowania, zmotywowania lub skontrolowania. Pacjent będzie w pełni odpowiedzialny za wyciąganie wniosków z sesji terapeutycznych i dokonywanie zmian.

•   Wsparcia w naprawianiu relacji z partnerem, rodziną. Jakkolwiek możliwe są konsultacje rodzinne (zwykle prowadzone przez innych terapeutów), terapeuta indywidualny nie staje się w ich przebiegu rzecznikiem pacjenta.

Podobnie można stwierdzić, że pacjent w przebiegu terapii prawdopodobnie nie uniknie np.:

•   zajęcia się trudnymi emocjami, zwłaszcza takimi, które skutecznie były „usuwane” dzięki aktywności nałogowej, •   porażek w próbach uzyskania pełnej „abstynencji”, czyli powrotów do nałogu,

•  spełniania warunków, które może stawiać np. skrzywdzony partner lub zniecierpliwiony pracodawca,

•  wprowadzania w życie zaleceń behawioralnych, związanych często z rezygnacją z głównego źródła przyjemności.

Podejmowanie decyzji Rozpoczynanie terapii uzależnienia od seksu jest związane z dużym wysiłkiem i zaangażowaniem ze strony pacjenta. Jakkolwiek często osoby z tego rodzaju problematyką zgłaszają się w kryzysie i potrzebują w pierwszej kolejności wsparcia w rozwiązaniu bieżącej trudnej sytuacji oraz uporządkowania podstawowych aspektów swojego funkcjonowania – skuteczna terapia hiperseksualności wymaga konsekwentnego i spójnego działania, które polega na czymś więcej, niż tylko uzyskaniu wsparcia i pomocy. Stąd w ocenie możliwości pacjenta do rozpoczęcia psychoterapii warto zwrócić uwagę z jednej strony na potencjał do tego rodzaju pracy, a z drugiej, na realne ograniczenia. Podstawowe zasoby konieczne do rozpoczęcia terapii to:

•   Względnie stabilny stan somatyczny (pacjent nie jest w trakcie obciążającego leczenia lub rozwijającej się aktualnie choroby).

•  Cechy osobowości umożliwiające skorzystanie z terapii opartej na relacji terapeutycznej.

•   Autorefleksyjność wystarczająca do rozumienia i analizowania aktualnych oraz dawnych przeżyć emocjonalnych.

•   Możliwość poświęcenia terapii czasu przez minimum rok, a często dwa lata lub dłużej.

•   Relatywnie stabilna abstynencja w wypadku osób uzależnionych od substancji.

Istotną kwestią jest także wykluczenie nasilonych objawów zaburzeń psychicznych, takich jak: obniżony nastrój, myśli i tendencje samobójcze, choroby psychicznej (np. afektywnej dwubiegunowej czy schizofrenii). W wypadku ich stwierdzenia konieczne jest wcześniejsze leczenie psychiatryczne lub ewentualnie ustalenie stałej współpracy terapeuty z psychiatrą, który podejmie się równoległego leczenia psychiatrycznego, w tym farmakoterapii. Wynika to z ryzyka konieczności zmierzenia się pacjenta w trakcie terapii z bardzo trudnymi stanami emocjonalnymi, a także powracania do obciążających sytuacji z przeszłości, co może nasilić zaburzenia psychiczne.

Pierwsze spotkanie

Pierwsza wizyta pacjenta u terapeuty, jakkolwiek zwykle nie pozwala na ostateczne zaplanowanie przebiegu terapii i podjęcie wiążących decyzji, może mieć kluczowe znaczenie dla zawiązania się przymierza terapeutycznego. Z tego względu przydatne byłoby uwzględnienie już w czasie pierwszej sesji kluczowych aspektów przyszłej współpracy, które zostaną doprecyzowane w czasie spotkania kontraktowego. Przedstawione poniżej zalecenia stanowią oczywiście propozycję, a nie zbiór zasad. Istotne jest wyjaśnienie wstępnych wątpliwości i ogólne przedstawienie wymagań oraz oczekiwań ze strony terapeuty.

Co z pierwszej sesji powinien wynieść terapeuta?

•  Wstępne rozpoznanie: czy pacjent przejawia cechy zespołu hiperseksualności?

•  Wstępną ocenę nasilenia elementów hiperseksualności, takich jak: mechanizmy uzależnienia, kompulsywność, trwałość nawyków związanych z aktywnością seksualną, impulsywność i zaburzenie kontroli impulsów, zaburzenia w zakresie budowania więzi.

•  Ocenę motywacji pacjenta: czy jest ona wystarczająca, żeby wybrana forma psychoterapii mogła okazać się skuteczna?

•  Ocenę możliwości pacjenta i terapeuty: czy pacjent jest zdolny do refleksji i zainteresowany pracą terapeutyczną oraz czy terapeuta wstępnie decyduje się na pracę z daną osobą? Co natomiast z pierwszego spotkania powinien wynieść pacjent?

•  Zwiększenie świadomości natury problemu, z którym się zgłosił(a) i nadzieję, że dzięki terapii możliwe jest zainicjowanie pożądanych zmian (o ile jest tak w rzeczywistości).

•  Wiedzę na temat możliwości leczenia i dalszego postępowania terapeutycznego.

•  Rozbudzenie poczucia odpowiedzialności za swoją terapię i jednocześnie wiedzę na temat potencjalnych korzyści, które może ona przynieść.

•  Wstępne rozumienie, na czym będzie polegała terapia, jak może przebiegać i z jakimi konsekwencjami się wiąże (urealnienie wyobrażeń i oczekiwań).

•  Rozpoznanie ambiwalentnych przeżyć związanych z podejmowaniem leczenia – jednoczesnej chęci dokonania zmian w życiu i obaw dotyczących przebiegu oraz efektów terapii.

Kontrakt terapeutyczny Po pierwszych spotkaniach, które zwykle mają charakter konsultacyjny, i wstępnym zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia, a przed rozpoczęciem właściwej terapii, warto zająć się szczegółowym określeniem celów, warunków i sposobu wspólnej pracy terapeutycznej.

Kluczowe znaczenie ma nazwanie i omówienie celów terapii. Poza oczywistymi oczekiwaniami pacjenta, związanymi z uwalnianiem się z nałogowej aktywności i poradzeniem sobie z jej dotychczasowymi konsekwencjami, przydatne jest choćby życzeniowe i teoretyczne rozpoznanie potencjalnych zmian i korzyści płynących z terapii. Warto przy tym przyjąć, biorąc pod uwagę doświadczenia kliniczne, że rzadko udaje się uzyskać trwałą poprawę w zakresie uzależnienia od seksu jedynie poprzez pracę dotyczącą zmiany zachowań. Wynika to z istotnej roli instrumentalnych zachowań seksualnych w psychicznym funkcjonowaniu pacjenta, często wykraczających poza podstawową regulację (funkcje nałogowych zachowań seksualnych szerzej opisano w innym artykule – „Świat Problemów”, lipiec 2016). W związku z tym ważne jest w czasie ustalania możliwych obszarów, nad którymi pacjent będzie w trakcie terapii podejmować refleksję, uwzględnienie między innymi: historii związków intymnych, emocjonalnych relacji w rodzinie pochodzenia, historii rozwoju psychoseksualnego, a także rozwoju społecznego i zawodowego.

Sposób pracy terapeutycznej będzie w dużej mierze zależny od stylu terapeuty, jednak niezależnie od niego wydaje się niezwykle istotne dokładne wyjaśnienie, w jakich rolach spotykać się będą pacjent i psychoterapeuta. Co będzie się działo w czasie sesji i w jakich granicach. Z jednej strony rozmowa na ten temat pozwala ustalić warunki terapii, np. jej ciągłość i regularność, ograniczenia czasowe, zakres możliwości kontaktowania się z terapeutą poza sesjami, sposób rozliczania się za spotkania itp. Z drugiej, pozwala pacjentowi wyobrazić sobie, czego może się spodziewać po terapeucie i czego powinien oczekiwać od siebie, oraz przygotować się do terapii. Nie chodzi tu jedynie (lub wcale) o przygotowywanie się do rozmów na określony temat, ale adaptację do nowej, dość trudnej interpersonalnie sytuacji.

W ramach kontraktu terapeutycznego w leczeniu hiperseksualności często ustala się także ramy oczekiwań (wspólnych) co do zmian na poziomie behawioralnym. Zwykle nie jest praktyczne wprowadzenie całkowitej tzw. abstynencji od zachowań seksualnych jako warunku utrzymania terapii, ponieważ (nieco inaczej niż w wypadku leczenia uzależnienia od substancji)chwilowy powrót do zachowań nałogowych nie jest przeszkodą w jej kontynuowaniu, a z drugiej strony, uzyskanie pełnej kontroli nad zachowaniami seksualnymi w większości przypadków okazuje się w początkowej fazie pracy niemożliwe.

Większość pacjentów zmotywowanych do leczenia bez trudu po kilku pierwszych spotkaniach decyduje się na leczenie uwzględniające zarówno pracę nad redukcją nałogowych zachowań, jak i, równolegle, opracowywanie przeżyć z obszarów życia, w których możliwe są korzystne zmiany. Do kontynuacji terapii mogą jednak, w dalszym jej przebiegu, zniechęcać pacjenta fenomeny, których wcześniej się nie spodziewał lub przyjął wobec nich niewłaściwe założenia. Warto w związku z tym uprzedzić o możliwych wątpliwościach, które mogą się rodzić z nieprzewidzianych sytuacji, takich jak np.:

•  Pojawienie się silnych uczuć (smutku, złości, bezradności) w wyniku przyglądania się trudnym przeżyciom z przeszłości lub konsekwencjom nałogu.

•  Wzrost napięcia emocjonalnego, drażliwości, niepokoju przy próbach utrzymywania abstynencji.

•  Niespełnianie nieadekwatnych oczekiwania wobec siebie i swoich możliwości dotyczących kontroli własnych zachowań.

•  Spotkanie się z negatywną reakcją partnera na pozytywne zmiany w przebiegu terapii.

•  Rozczarowanie wobec oczekiwań, że większość problemów uda się rozwiązać dzięki utrzymywaniu abstynencji od nałogowych zachowań.

•  Pojawienie się dysfunkcji seksualnych przy próbach podejmowania współżycia ze stałym partnerem.

Podsumowanie

Celem pierwszych sesji terapeutycznych jest przede wszystkim rzetelna ocena sytuacji, w której znalazł się pacjent, oraz wspólne ustalenie, jakie istnieją możliwości w zakresie skorzystania z profesjonalnej pomocy. Dobrze, jeśli wstępnym założeniem nie jest, że terapia na pewno się rozpocznie. Niezależnie od nasilenia problemu pacjent może nie zaakceptować warunków leczenia albo potrzebować dłuższego czasu na przemyślenie tej decyzji. Poświęcenie przynajmniej kilku sesji na diagnostykę, a następnie szczegółowe omówienie sensu i zasad pracy terapeutycznej, przynosi znaczne korzyści w czasie następującej po nich terapii.