Podwójna diagnoza – podwójny problem?

Osoby nadużywające lub uzależnione od substancji psychoaktywnych poza tym problemem zmagają się również z innymi chorobami i problemami psychicznymi. O tym, jak ważna w przypadku takich osób jest właściwa diagnoza
z psychiatrą, specjalistą psychoterapii uzależnień dr. Bohdanem Woronowiczem rozmawiała Aleksandra Przybora.

Aleksandra Przybora: W jakich przypadkach mówimy o podwójnej diagnozie?
dr. Bohdan Woronowicz: Mówimy tak wtedy, kiedy u tej samej osoby nadużywanie lub uzależnienie od substancji psychoaktywnej  współwystępuje jednocześnie z innym zaburzeniem psychicznym. Termin nie dotyczy więc osób uzależnionych od dwóch różnych substancji, chociaż można być równocześnie uzależnionym od więcej niż jednej substancji i cierpieć na jakieś inne zaburzenie psychiczne.

Czy jest to częste zjawisko?
Szacuje się, że ok. 50% osób nadużywających lub uzależnionych od substancji psychoaktywnych cierpi na poważne zaburzenia psychiczne, natomiast 30-50% osób chorych psychicznie nadużywa substancji psychoaktywnych. Z badań przeprowadzonych w 6 krajach europejskich wynika, że jedynie ok. 8% osób z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu zgłasza się do placówek medycznych. Wśród nich osoby z podwójną diagnozą stanowią tylko niewielki procent. Jednocześnie wiadomo, że zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych mogą nasilać lub wprost naśladować niemal wszystkie objawy psychopatologiczne. Dużo zależy od tego, jak patrzymy na to zjawisko. Są lekarze, którzy rozpoznają na przykład zaburzenia osobowości, a kiedy okaże się, że ich pacjent jednocześnie bierze narkotyki czy pije alkohol, to mówią od razu, że to podwójna diagnoza. Ja jestem dużo bardziej ostrożny.

Ostrożny?
W miarę jak rozwija się uzależnienie, człowiek bardzo się zmienia. Ale czymś innym jest, kiedy na cechy już istniejącego zaburzenia nakłada się picie czy branie, a czym innym będzie zmiana osobowości zachodząca pod wpływem przewlekłego używania substancji. Najczęściej wśród osób uzależnionych spotykamy dwa typy zaburzeń osobowości. Są to osobowość antyspołeczna oraz osobowość z pogranicza (tzw. borderline). Zwłaszcza w przypadku tej pierwszej, diagnoza bywa skomplikowana, bo pewne jej cechy, jak skłonność do agresji czy obwiniania innych, przypominają mechanizmy osoby uzależnionej. Dlatego trzeba być ostrożnym i ocenić, co było pierwsze.

Czasami mówi się, że każde uzależnienie jest wtórne do innych problemów psychicznych, traum, zaburzeń więzi. Jak wpisuje się w takie myślenie konstrukt podwójnej diagnozy?
Moim zdaniem prawie nikt nie zaczyna przyjmować substancji psychoaktywnych w większych ilościach i w miarę systematycznie, jeżeli nie ma jakiegoś deficytu. Ale żeby mówić o podwójnej diagnozie, musimy stwierdzić obecność zespołu objawów, które upoważniają do zdiagnozowania zaburzenia psychicznego. Korzystamy w tym celu z klasyfikacji medycznych, może to być ICD-10 lub wkrótce ICD-11 albo DSM-5.

Czy są takie zaburzenia, które współwystępują z uzależnieniami częściej niż inne?
Najczęściej u osób uzależnionych spotykamy objawy związane z zaburzeniami afektywnymi, szczególnie depresję. Mniej lub bardziej nasilone objawy depresyjne występują u 80-90% osób uzależnionych od alkoholu. Tu oczywiście jest kłopot, ponieważ trudno ustalić, skąd ta depresja się u takiej osoby wzięła. Miałem wielu pacjentów, których picie zaczęło się od depresji. Taka osoba w pewnym momencie zauważała, że po wypiciu alkoholu jej nastrój się poprawiał, więc zaczynała pić częściej, a do mnie trafiała, kiedy już była uzależniona. Z drugiej strony, na przykład od długotrwałego picia alkoholu nastrój też się obniża. Alkohol działa tak, że zaraz po wypiciu jesteś pobudzony, ale gdy pijesz przewlekle, okazuje się, że twoje samopoczucie, w tym nastrój, ostatecznie się pogarsza.

Trudno rozpoznać, co jest skutkiem, a co przyczyną…
Objawy depresji u osoby uzależnionej są często bardzo podobne do objawów w prawdziwej, endogennej depresji. Mogą one utrzymywać się wiele tygodni po zaprzestaniu picia. Do depresyjnego działania samego alkoholu dokłada się też cała masa porażek, niepowodzeń życiowych, strat. To dodatkowy czynnik, który pogłębia objawy depresyjne. Czasem człowiek jest tak „zdołowany” tym, co dzieje się wokół niego w związku z piciem czy braniem, że wygląda jakby miał głęboką depresję. Zawsze trzeba się temu dokładnie poprzyglądać. Takie objawy mogą również wystąpić w przebiegu zespołu abstynencyjnego.

Skoro jesteśmy przy zaburzeniach afektywnych, co z chorobą afektywną dwubiegunową?
Oczywiście są osoby, które, gdy mają stany hipomaniakalne lub maniakalne, zaczynają się bawić, dużo pić, brać. Ale zdecydowanie więcej osób z zaburzeniami nastroju trafia do mnie w fazie depresji, kiedy są „w dołku”.

Czy w przypadku zaburzeń lękowych mechanizm działa podobnie jak w depresji?
Bardzo podobnie. Jest wiele osób, które odczuwają stany lękowe, napięcie czy niepokój, więc „pomagają sobie”, sięgając po alkohol. Ale takie sposoby radzenia sobie z zaburzeniem nerwicowym mogą łatwo i szybko doprowadzić
do uzależnienia.

Jakie jeszcze zaburzenia psychiczne można spotkać wśród osób uzależnionych?
Są osoby chorujące na schizofrenię i jednocześnie uzależnione od substancji psychoaktywnych. Niestety takie osoby często nie przyjmują regularnie przepisanych leków, które kontrolują objawy wytwórcze, a to jest podstawą ich leczenia. Zdarzają się także osoby, u których z uzależnieniem współwystępują zmiany organiczne w ośrodkowym układzie nerwowym. Mogą to być na przykład osoby z wrodzonym deficytem intelektualnym albo osoby starsze, z postępującymi zmianami w sferze poznawczej. Z nimi różnie bywa, ale niektórzy, ci z mniej nasilonymi zmianami, mają możliwość uczestniczenia w standardowych programach terapeutycznych. Inni nie dadzą sobie rady, a porażka tylko pogorszy ich stan.

A zaburzenia na tle seksualnym?
Jest nawet coś takiego jak chemsex, czyli przyjmowanie substancji, aby zwiększyć doznania seksualne. Są osoby, które uzależniły się od substancji, które stosują w trakcie seksu, a później bez nich nie odczuwają już tego tak, jak by chciały. To też działa w dwie strony, używka może być skutkiem problemu albo jego przyczyną.

Dlaczego tak ważne jest określenie, co było pierwsze?
To jest bardzo ważne, bo od tego zależy, jak taką osobę leczyć. Jeżeli stwierdzamy na przykład, że ktoś ma endogenną depresję, to włączanie go do programu terapii uzależnień nie ma najmniejszego sensu, o ile nie uzyskamy wcześniej względnego chociaż wyrównania stanu psychicznego. Jeśli nie usuniemy objawów depresyjnych, taka osoba sobie nie poradzi, wypadnie z programu.

Jak powinna przebiegać dobra diagnoza w takim przypadku?
Po pierwsze, trzeba określić, czy objawy psychiatryczne wystąpiły przed problemami, które wiążą się z przyjmowaniem substancji psychoaktywnej. Tak jak już wspominałem, niektóre objawy mogą imitować chorobę, będąc tylko skutkiem picia lub brania. W ramach zespołu abstynencyjnego też może wystąpić na przykład psychoza. Poza tym należy dokładnie przyjrzeć się charakterowi objawów, które pacjent demonstruje – na ile różnią się jakościowo od tych, które zwyczajowo spotykamy u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych. Warto przeanalizować historię rodzinną, bo na przykład w zaburzeniach afektywnych istotną rolę odgrywają czynniki genetyczne. A jeśli to nie jest pacjent szukający pomocy po raz pierwszy, trzeba koniecznie poznać dotychczasowy przebieg leczenia, w tym jego reakcję na nie. Jeżeli po zastosowaniu standardowych kroków w terapii uzależnienia lub choroby psychicznej nie widać poprawy, to może wskazywać, że jest tam jeszcze coś więcej…

Na czym może polegać trudność w diagnozowaniu takich osób?
Wielu lekarzy psychiatrów jest niestety zbyt mało wrażliwych na fakt samowolnego przyjmowania substancji psychoaktywnych przez ich pacjentów. Niektórzy nawet o to nie pytają albo bagatelizują fakt, że ich pacjent używa te substancje. Mówią, że ktoś pije, bo dzieje się to czy tamto. Faktycznie tak jest, że zaczyna się pić, „bo”; ale z czasem pije się dlatego, że jest się uzależnionym, że organizm się tego domaga, a nie z powodu objawów, na przykład
nerwicowych czy obniżonego nastroju. One się tylko nasilają z powodu picia, a także wówczas, kiedy usiłuje się substancję odstawić. Spotkałem zbyt wiele osób, które od psychiatrów i psychoterapeutów wychodziły utwierdzone w tym, że mają depresję albo nerwicę, a nie uzależnienie. Spotkania z tymi specjalistami tylko ugruntowywały system
zaprzeczeń, tak charakterystyczny dla uzależnień.

A potem usprawiedliwiają uzależnienie drugim zaburzeniem…
Każda osoba, która na przykład pije, ma tendencję do tego, aby to swoje picie racjonalizować. Jeżeli ktoś, szczególnie specjalista, zasugeruje jej, że picie jest efektem innej choroby, to ona się chętnie pod tym podpisze. Łatwiej w ten sposób definiować swój problem. Jak ludzie mówią, że mają depresję, to wiadomo, że trzeba im współczuć. Jak mają nerwicę, też. Ale każdy robi wszystko, aby nie mówić o tym, że jest uzależniony. To wciąż społeczne tabu i powód do wstydu.

Gdzie powinnam pokierować osobę, u której podejrzewam zarówno uzależnienie, jak i inne zaburzenie psychiczne?
Absolutną podstawą jest właściwa diagnoza u psychiatry, który na co dzień pracuje z osobami uzależnionymi, ma o tym pojęcie. To jest pierwsza i najważniejsza rzecz, bo warunkuje dalsze postępowanie oraz to, jakie podjąć leczenie. A to jest bardzo indywidualne. Możemy wtedy albo zaczynać od farmakoterapii i czekać aż zadziała, albo dajemy tylko lekką podpórkę farmakologiczną i od razu wysyłamy na psychoterapię.

Jak dobierać leki osobom o podwójnych diagnozach?
To indywidualna sprawa. W przypadku głębokiej depresji czy schizofrenii, pacjent po prostu musi przyjmować leki, jeśli chce zachować jako taką formę. Jeśli jest jednocześnie uzależniony, trzeba podawać mu takie środki, które nie mają potencjału uzależnieniowego. Antydepresanty czy neuroleptyki na szczęście nie uzależniają. Osobom chorującym na zaburzenia lękowe, a jednocześnie uzależnionym, raczej nie poda się benzodiazepin, tylko inne leki nieuzależniające. Wszystko należy ustalić indywidualnie z psychiatrą.

Używki też mogą przecież wpłynąć na działanie farmakoterapii…
Może być tak, że lek w połączeniu z substancją psychoaktywną nie działa. Albo że lek nasila działanie substancji. Może być też tak, że jednocześnie substancja nasila działanie leków, a leki nasilają działanie substancji. Jednoczesne przyjmowanie leków i używek niestety może się źle skończyć. Ważna jest szczerość pacjenta wobec lekarza i solidna edukacja.

Czy farmakoterapia jest niezbędna?
Różnie to bywa, ale jeżeli stan psychiczny jest zły, to nie widzę innej możliwości. Nie ma szans, żeby pacjent, mając na przykład nasilone objawy psychotyczne, mógł realizować program terapii uzależnienia. Dlatego najpierw trzeba sobie poradzić z chorobą, co też jest bardzo skomplikowane, bo trudno, aby ktoś, kto przyjmuje jednocześnie substancje psychoaktywne, mógł prawidłowo leczyć się z zaburzenia psychicznego.

Wydaje się, że praca z takim pacjentem wymaga ogromnego kunsztu…
I bardzo indywidualnego podejścia. W Polsce jest niewiele skutecznych programów leczenia dla takich ludzi. Ośrodków dla osób z podwójną diagnozą jest mało i działają bardzo różnie. W większości są one po prostu odsyłane – z odwyku na psychiatrię, z psychiatrii na odwyk, i tak w kółko. „Zrzuca się” ich, bo nikt nie lubi porażek, a to są najczęściej bardzo trudni pacjenci. Wiadomo, że osoby z uzależnieniami zaprzeczają swojemu uzależnieniu. A osoby chore psychicznie też bardzo często są bezkrytyczne wobec swojego stanu i zaprzeczają swojej chorobie. Mamy więc tutaj podwójne zaprzeczenie.

Kto powinien zajmować się takim pacjentem, specjalista terapii uzależnień czy „klasyczny”psychoterapeuta?
Ja jestem absolutnie przeciwny temu, aby przeciętny psychoterapeuta zajmował się pacjentem uzależnionym. On może być świetny w leczeniu nerwic albo zaburzeń osobowości, ale istnieje ogromne ryzyko, że przy nim pacjent będzie coraz dalej od tego, żeby uznać się za osobę uzależnioną. Znam wiele takich przykładów. Po farmakologicznym ustabilizowaniu stanu psychicznego, jeśli jest to konieczne, należy rozpocząć terapię uzależnienia. A od terapeuty wiele zależy. Są tacy, którzy potrafią nawiązać relację, wzbudzić w pacjencie nadzieję; inni, nawet z tymi samymi certyfikatami, mają kiepski kontakt, a więc i kiepskie efekty.

Wskazuje Pan na ścisłą relację pomiędzy opieką psychiatry i terapeuty w przypadku pomagania osobom z podwójną diagnozą.
Nie wyobrażam sobie sensownego leczenia osoby z podwójną diagnozą, kiedy nie ma ścisłej współpracy i dobrej
relacji między psychiatrą i specjalistą terapii uzależnień. Nie ma czegoś takiego.

Jakie trudności napotyka się w leczeniu osób z podwójną diagnozą?
Przede wszystkim bardzo często jest tak, że stany psychiatryczne, z którymi boryka się pacjent, będą miały wpływ na to, czy będzie chciał się leczyć, czy nie. Weźmy przykład pacjenta z depresją. On swoją przyszłość widzi czarno, nie ma motywacji do robienia czegokolwiek, a co dopiero do podjęcia leczenia. Albo pacjent w psychozie – on może nie chcieć podjąć leczenia na przykład z urojeniowych pobudek. Są osoby, których stany lękowe powodują wielki opór przed uczestnictwem w grupie terapeutycznej czy samopomocowej. Trzeba zawsze pamiętać o istnieniu tej drugiej choroby i nie traktować decyzji pacjenta wyłącznie jako przejawu złej woli.

Mówi Pan o uczestnictwie w grupie samopomocowej, czy osoby z podwójną diagnozą mogą skorzystać na spotkaniach AA lub NA?
Chadzałem na mityngi AA, na których widywałem osoby, które w moim odczuciu miały podwójne diagnozy. Sam fakt, że tam przychodziły oznaczał, że czuły się tam dobrze, bezpiecznie, że im to pomagało. Ale to jest możliwe tylko wtedy, kiedy farmakologicznie opanujemy ostre objawy, na przykład psychotyczne. Niestety, w przypadku tych środowisk jest jeszcze jeden ogromny problem, mianowicie istnieje tam zasada nieprzyjmowania żadnych leków. Zdarza się, że nie rozumiejąc, o co w niej tak naprawdę chodzi, inni członkowie AA czy NA wywierają dużą presję, aby taka osoba odstawiła leki. Dzieją się wtedy złe rzeczy, bo psychoza wraca. Bywało, że terapeuci odstawiali leki bez porozumienia z psychiatrą. Niestety na początku lat 90. ubiegłego wieku istniał trend demedykalizacji odwyku… spotkałem trochę takich przypadków.

Znów wracamy do leków…
Tak, bo w wielu przypadkach one są po prostu fundamentem dla całej reszty. Weźmy na przykład osoby chorujące na schizofrenię. Te osoby często wypadły już z różnych pełnionych ról. W okresie zaostrzenia choroby nie zawsze rozumieją konieczność przyjmowania leków. Trudno wymagać od takiej osoby, żeby utrzymywała abstynencję od alkoholu i innych substancji, ale gdy je zażywa, leczenie się komplikuje, a objawy psychotyczne się nasilają.

Dlaczego trudno tego wymagać?
Bo te osoby nie decydują o sobie, kiedy są pod wpływem objawów wytwórczych, nie myślą wtedy racjonalnie. W takim przypadku bardzo ważna jest praca z rodziną. Bliscy powinni przypilnować, przypomnieć o stosowaniu się do zaleceń lekarza, niezaniedbywaniu kontaktu…

Na czym więc, poza farmakoterapią, polega leczenie?
Każdą osobę należy traktować bardzo indywidualnie. Na pewno podstawą dla wszystkich jest uczenie pewnej samokontroli, wyczulenie na objawy ostrzegawcze zarówno dotyczące pogarszania się stanu psychicznego, jak i objawów prowadzących do przyjmowania substancji. Potrzebna jest edukacja dotycząca roli leków. Istnieją też treningi umiejętności społecznych, codziennego życia, one także bywają przydatne. Ale tak naprawdę wybór
metody zależy od tego, jaki w danym momencie jest stan psychiczny pacjenta.

Od czego zależy sukces w leczeniu?
Od bardzo wielu czynników. Oczywiście kluczowa jest kwestia poprawnej diagnozy i stanu pacjenta. Na ile jest on pod działaniem substancji psychoaktywnej? Jaki jest jego ogólny stan somatyczny, a jaki emocjonalny? Jaki ma stosunek do leczenia? Bardzo ważna jest też relacja, jaką pacjent nawiąże z terapeutami, a także to, w jakich warunkach żyje, czy ma poczucie bezpieczeństwa i wsparcie bliskich. Na pewno trzeba pamiętać, że osoby o podwójnych diagnozach częściej przeżywają kryzysy. Zdarza się, że mają więcej poważnych problemów medycznych, emocjonalnych i socjalnych. Jak dojdzie do pogorszenia stanu, łatwiej wracają do przyjmowania substancji psychoaktywnych, więc postęp w leczeniu często będzie wolniejszy i mniej stabilny.

Jakie są rokowania dla osób o podwójnych diagnozach?
Też bardzo indywidualne. Znam osoby chorujące na choroby afektywne, które przechodziły w swoim czasie
ciężkie depresje, a później z nich wyszły, podjęły terapię uzależnienia i od dziesiątków lat mają wyrównany stan i utrzymują abstynencję. Z drugiej strony, jak wspomniałem, niektórych bardzo trudno leczyć. Jak następuje pogorszenie stanu psychicznego, to taka osoba odstawia leki, traci motywację do terapii. Jednocześnie nie weźmiesz jej do grupy terapeutycznej, bo ona będzie się tam źle czuła, nie będzie się „wyrabiała”. Dopóki jej stan psychiczny się nie wyrówna, będzie wręcz zaburzała funkcjonowanie grupy. Decyzje o przyjęciu na standardową terapię uzależnienia muszą być w takich przypadkach bardzo zindywidualizowane.

Co zrobić, gdy realizacja standardowego programu terapeutycznego nie jest możliwa?
Jeżeli osoby z podwójną diagnozą nie mogą korzystać z intensywnych programów, to warto je skontaktować z ruchami samopomocowymi, z grupą AA, z klubem abstynenta… Tam mają szansę na znalezienie zrozumienia i akceptacji, mogą spotkać innych ludzi z podobnymi problemami.