Pomoc psychologiczna bez wychodzenia z domu

Gdy na pierwszym planie znajduje się walka o życie i zdrowie układu oddechowego Polaków, warto zastanowić się nad czyhającą na nas w konsekwencji kolejną epidemią, tym razem w zakresie zdrowia psychicznego. Podobnie jak koronawirus, ją także należy stłumić w zarodku. O potrzebie wsparcia psychologicznego online i dylematach z nim związanych pisze Aleksandra Przybora.

Psychologiczne skutki epidemii

Pandemia COVID-19 wprowadza w codzienne życie milionów ludzi poważne zmiany i ograniczenia. Jak długo potrwa, jak wiele zabierze ze sobą żyć – to wielka niewiadoma. Możemy być jednak pewni jednego: że pozostawi po sobie świat głęboko zmieniony, ten zewnętrzny, jak również nasz wewnętrzny świat psychiczny. Jakie mogą być tego konsekwencje?

Opublikowana w marcu przez The Lancet metaanaliza dotycząca skutków psychologicznych kwarantanny nie daje powodów do optymizmu (Brooks i in., 2020). Prócz nudy, złości czy frustracji, należą do nich objawy związane z zespołem stresu pourazowego, zaburzeń lękowych i depresji, które w świetle wielu przytaczanych przez The Lancet badań mogą okazać się długotrwałe. Analiza skutków epidemii SARS wśród Kanadyjczyków wskazała, że u 29% osób poddanych kwarantannie rozwinęło się PTSD, u 31% zaś depresja (Hawryluck i in., 2005).

Stosowane na wielką skalę reguły dystansowania społecznego w dobie koronawirusa każą sądzić, że problemy te mogą pojawić się u znacznie szerszego grona osób niż ci poddani oficjalnej kwarantannie. Szczególnie seniorzy i osoby samotne odczują jej dotkliwe skutki.

O epidemii samotności mówi się nie od dziś. Jednak w świetle obecnych zaleceń całkowitego ograniczenia kontaktów twarzą w twarz – hasło to nabiera nowego znaczenia. A długotrwała samotność to także negatywne skutki zdrowotne: jak podaje raport National Academies of Science, Engineering, and Medicines (2020), „izolacja społeczna wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem przedwczesnej śmierci z niemal wszystkich przyczyn”. Jej skutki mogą być tragiczne także dla naszego zdrowia psychicznego. Dziesiątki przywołanych w raporcie badań potwierdzają silny związek między izolacją społeczną a depresją, lękiem i myślami samobójczymi.

Prócz samotności do zestawu problemów w okresie pandemii należy dodać stygmatyzację osób chorych oraz ich skłonność do samoobwiniania. Fala hejtu prawdopodobnie przyczyniła się do samobójstwa prof. Wojciecha Rokity, wojewódzkiego konsultanta ds. ginekologii i położnictwa. Takie zjawiska mogą stać się coraz powszechniejsze. Niebagatelną kwestią jest także sytuacja gospodarcza i chwiejący się rynek pracy. Problemy finansowe i niestabilność zatrudnienia znajdują się w czołówce najsilniejszych stresorów, wpływając na ogólny poziom lęku, samoocenę i jakość relacji rodzinnych.

Izolacja i samotność, stygmatyzacja, problemy finansowe – w obliczu globalnej pandemii, kwestie te mogą dotyczyć nas wszystkich. Jednak w szczególnym niebezpieczeństwie są ci, którzy z problemami psychicznymi zmagali się już wcześniej. „Osoby doświadczające na co dzień problemów dotyczących zdrowia psychicznego mogą być w obecnym czasie szczególnie podatne na nasilenie się odczuwanych problemów, a zwłaszcza lęku. Mogą one wymagać specjalistycznej pomocy” – czytamy w apelu Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 12 marca. Jednocześnie mnożą się informacje o zamkniętych oddziałach dziennych oraz zawieszonych procesach psychoterapeutycznych.

Szczególnie narażone na pogorszenie stanu zdrowia są osoby cierpiące na zaburzenia lękowe. Według szacunków, należy do nich 14% populacji w Unii Europejskiej (Kancelaria Senatu, 2019). Wcale nie lepiej wygląda sytuacja osób uzależnionych: może grozić im powrót do nałogu jako strategia regulacji wywołanych pandemią negatywnych emocji. Pozbawieni codziennego wsparcia w klubach samopomocy czy ośrodkach terapii zajęciowej są także pacjenci psychotyczni.

Czy psychoterapia online to wciąż psychoterapia?

W tym kontekście dziwią reakcje niektórych środowisk, jak choćby Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychodynamicznej, które pomimo zagrożenia rekomenduje kontynuację terapii na żywo, a w przypadku kwarantanny, zawieszenie procesu. W oświadczeniu Prezesa Zarządu Towarzystwa, opublikowanym 13 marca na Facebooku, można przeczytać, że „tylko osobisty kontakt pomiędzy psychoterapeutą i pacjentem wyczerpuje kanon dobrej praktyki klinicznej”, a „aktualna sytuacja w kraju nie stwarza powodów do przejścia na system terapii online”. Oświadczenie nie zostało jednak przyjęte pozytywnie. W ponad trzystu komentarzach użytkownicy przekonywali, że w sytuacji pandemii etycznym obowiązkiem psychologów i psychoterapeutów jest dostarczanie wsparcia dotychczasowym i nowym klientom w formie zapewniającej im bezpieczeństwo, niezależnie od sztywnych kanonów.

Reakcja PTPPd była w istocie reakcją odosobnioną. Polskie Towarzystwo Psychiatryczne do sprawy podeszło z większą powagą. Wraz z przedstawicielami Konsultanta Krajowego d/s psychiatrii oraz Pełnomocnika Ministra Zdrowia d/s reformy psychiatrii, PTP podjęło zdecydowane kroki zmierzające do zatwierdzenia przez NFZ możliwości kontynuowania usług za pośrednictwem systemów teleinformatycznych. Od 17 marca jest to możliwe w zakresie opieki psychiatrycznej (w tym porad psychologicznych i psychoterapii), leczenia uzależnień oraz w ramach programów pilotażowych w centrach zdrowia psychicznego.

Jak tłumaczy certyfikowana psychoterapeutka Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Anna Grodzka: „Choć zdalnie pracuje się trudniej i wymaga to większej aktywności psychoterapeuty, nieodpowiedzialne byłoby odmówienie kontynuowania w ten sposób psychoterapii. Już tydzień po wybuchu epidemii widać, jak bardzo brak przewidywalności dezorganizuje i niszczy nadszarpnięte poczucie bezpieczeństwa, z którymi pacjenci nierzadko rozpoczynają leczenie. Nagłe pozbawianie ich kontenerującej i bezpiecznej relacji terapeutycznej może wywołać nie tylko utratę dotychczasowych postępów, ale też znacznie pogorszyć funkcjonowanie. Mogą nasilić się tendencje do konfliktów w relacjach i przemocy, samouszkodzenia, odreagowanie napięcia poprzez nawrót uzależnień”.

Już dwa dni po publikacji pierwszego oświadczenia, PTPPd złagodziło swoje stanowisko. Choć twierdzą wciąż, że spotkania online nie stanowią psychoterapii per se, dopuszczają zdalne kontakty pomiędzy terapeutą a pacjentem. Mają one „służyć podtrzymywaniu relacji terapeutycznej oraz stosowaniu interwencji wspierających w czasie kryzysu”. Prowadzona dotychczas psychoterapia może, w dobie pandemii, zmienić swój charakter – z pogłębionej pracy na bardziej powierzchowne, wsparciowe interwencje. Ale czy tak musi być?

Za i przeciw

Jedną z największych obaw związanych z psychoterapią online jest fakt, że terapeuci mają ograniczoną możliwość obserwacji swoich klientów. „To kwestia dynamiki relacji. W psychoterapii spotykamy się z całym człowiekiem, z jego myślami, emocjami i ciałem. Te wszystkie obszary razem tworzą nasze ja. Forma wirtualna ogranicza kontakt do bodźców wzrokowych i słuchowych, na dodatek niepełnych, bo widzimy tylko górną część sylwetki” – mówi dr Mościcka-Teske w webinarze Uniwersytetu SWPS pod tytułem „Koronawirus. Jak wspierać osoby w kryzysie psychicznym?”. Ton głosu czy mowa ciała stanowią integralną część oceny, diagnozy i interwencji. Zapośredniczenie tych danych przez ekran komputera i niestabilną często sieć internetową ogranicza terapeucie dostęp do ważnych, niewerbalnych elementów komunikacji.

Utrudnione może być także nawiązywanie relacji terapeutycznej, która stanowi jeden z najistotniejszych czynników wpływających na skuteczność psychoterapii. „W kontakcie wirtualnym terapeucie trudno jest rezonować we własnym ciele z tym, co dzieje się w ciele pacjenta. Płaszczyzny kontaktu są po prostu ograniczone. Pacjent ze swoimi objawami fizycznymi jest zostawiony sam, co nie zawsze jest łatwe do wytrzymania” – tłumaczy dr Mościcka-Teske – „Możemy po zakończeniu sesji mieć wrażenie, że spotkaliśmy się, ale czegoś brakuje. To dlatego, że nie spotykamy się w pełni swojego jestestwa. Mimo to podkreślam: lepsze są takie spotkania niż ich brak”.

Forma psychoterapii online jest powszechnie dostępna od co najmniej dekady, pomimo ognistych debat na temat jej zasadności. Stanowi często pierwszy wybór dla osób mieszkających w odosobnieniu lub na obczyźnie, często podróżujących, niepełnosprawnych. Nawet Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne na swojej stronie internetowej oferuje bazę wiedzy, swoisty poradnik jak dokonać wyboru psychoterapeuty online. Podaje także listę badań dowodzących skuteczności tej formy kontaktu psychoterapeutycznego. A dowody są bardzo przekonujące.

Jak wynika z opublikowanej w 2008 roku metaanalizy 92 badań nad skutecznością różnych form internetowej psychoterapii w szerokim spektrum problemów, średnia wielkość efektu takich oddziaływań nie różni się właściwie od średniej uzyskiwanej w badaniach nad skutecznością tradycyjnej psychoterapii. 19 z omawianych prac porównywało bezpośrednio interwencje twarzą w twarz z tymi internetowymi: nie odnotowano różnic w skuteczności (Barak, Hen, Boniel-Nissim i Shapira, 2008). Dziesięć lat później kolejna metaanaliza dowiodła niezaprzeczalnej skuteczności psychoterapii przez internet w przypadku zaburzeń lękowych oraz depresji (Andrews i in., 2018). Podobne wyniki uzyskiwane są w przypadku zdalnej psychoterapii zaburzeń odżywiania (Crow i in., 2009), uzależnień (Gainsbury i Blaszczyński, 2011) i wielu innych. W wywiadzie dla Gazety Krakowskiej, Prezes Elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego prof. Dominika Dudek stwierdziła, że przechodzimy obecnie przez „coś, co nazwać można zbiorową traumą”. Na szczęście również w przypadku zespołu stresu pourazowego, psychoterapia w formie wideokonferencji daje doskonałe rezultaty. Przekonali się o tym amerykańscy badacze, którzy w metaanalizie z 2018 roku ocenili efekty psychoterapii cierpiących na PTSD weteranów wojennych (Turgoose, Ashwick i Murphy, 2018). W znaczącej większości analizowanych prac efekty psychoterapii zdalnej nie ustępowały tym po sesjach w gabinecie. Raportowano jednak pewne trudności. Najczęstszą z nich były kłopoty z obsługą sprzętu elektronicznego oraz stabilnością internetowego łącza. Istotnie, cyfrowe wykluczenie, a takzże kwestie związane z prywatnością to dylematy trudne do przeskoczenia.

Dylematy

Jak podaje GUS, średnia przestrzeń mieszkalna przypadająca na osobę to w Polsce 28 m2 (GUS, 2018). W kontekście zamkniętych szkół oraz masowego przejścia na pracę zdalną – czyli nieustannej obecności w domu wszystkich członków rodziny – 28 m2 to zdecydowanie za mało, aby zapewnić niezbędną dla procesu psychoterapii intymność. Wydaje się wręcz, że lęk przed byciem podsłuchanym może wpływać na swobodę wypowiedzi nieporównywalnie bardziej niż zapośredniczenie kontaktu z terapeutą przez ekran komputera. Zabezpieczeniem może być szczera rozmowa i ustalenie zasad z domownikami, zestaw słuchawkowy, a w szczególnych przypadkach zamknięcie się w samochodzie lub odbycie zdalnej sesji telefonicznie, na przykład w cichym zakątku parku.

Jednak nie tylko obecność członków rodziny za ścianą stanowi groźbę naruszenia prywatności klienta w trakcie sesji terapeutycznej online. Choć w powszechnie stosowanych aplikacjach jak Skype czy Messenger występują zabezpieczenia przed hackerami, nierzadko programy te same śledzą i sprzedają dalej dane o swoich użytkownikach. Wiemy na pewno, że zarówno należący do Microsoft Skype, jak i facebookowy Messenger zbierają i przechowują konwersacje użytkowników. Trudno o bardziej prywatne informacje niż te, które przekazujemy własnemu psychoterapeucie. Istnieją jednak aplikacje, które chwalą się polityką niezbierania danych i stosują wyrafinowane szyfrowanie end-to-end. Według portalu niebezpiecznik.pl, najpopularniejszą z nich jest obecnie Signal.

Co poza psychoterapią?

Zapewnienie trwałości psychoterapii w przypadku osób, które z takiej pomocy korzystały już wcześniej, jest w sytuacji społecznych niepokojów kluczowe. Jednak psychoterapia to proces długotrwały i wymagający, a osób potrzebujących psychologicznego wsparcia w dobie pandemii jest znacznie więcej niż tych, którzy z problemami w zakresie zdrowia psychicznego zmagają się na co dzień. Jak poradziły sobie z tą kwestią Chiny, które z koronawirusem walczą już kilka miesięcy?

Pod koniec stycznia, do ówczesnego epicentrum epidemii Wuhan wysłany został z Szanghaju kolejny kontyngent personelu medycznego. Do pulmonologów, anestezjologów i specjalistów chorób zakaźnych dołączyła tym razem grupa 50 psychologów. Mieli oni udzielać wsparcia pacjentom oraz medykom walczącym z koronawirusem na pierwszej linii frontu. W Polsce również pojawiły się takie inicjatywy. Jako jeden z pierwszych, bezpłatną pomoc psychologiczną dla personelu medycznego zaoferował 15 marca zespół Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. W jego ślady poszło natychmiast wiele instytucji: ośrodków naukowych i przyszpitalnych, fundacji, a nawet prywatnych poradni czy gabinetów. Ofert darmowej pomocy psychologicznej dla personelu medycznego jest tak wiele, że nie sposób ich nawet zliczyć – a wszystko to charytatywnie i bez odgórnego przykazu.

Drugim ruchem, jaki wykonano w Chinach, aby zwalczać psychologiczne skutki pandemii, było stworzenie całodobowych linii telefonicznych oferujących wsparcie wszystkim potrzebującym. Pojawiły się one 23 stycznia, tego samego dnia, w którym miasto zostało zamknięte i poddane całkowitej kwarantannie. W Polsce oficjalną linię psychologicznego wsparcia oferują Wojska Obrony Terytorialnej (pod numerem 800 100 102). Jest to jedyny podany przez rzecznika praw pacjenta na stronie gov.pl numer organizacji publicznej oferującej ogólnopolską pomoc psychologiczną. Na poziomie regionalnym wsparcie oferują przede wszystkim miejskie ośrodki pomocy społecznej. Jest to jednak głównie pomoc finansowa, rzeczowa, organizacja zakupów. Interwencję kryzysową świadczą też istniejące wcześniej poradnie telefoniczne, jak linia Instytutu Psychologii Zdrowia (116 123) czy Fundacji Itaka (800 70 2222).

Moc samopomocy

Na szczególną uwagę zasługują jednak inicjatywy oddolne. Jedną z nich są Psychologowie dla Społeczeństwa. To zespół ponad 120 specjalistów, którzy w kilka dni „zwołali” się w internecie, aby oferować darmową pomoc psychologiczną dla osób szczególnie narażonych na skutki pandemii w Polsce. Są to, jak czytamy na stronie, w szczególności: członkowie służb walczących bezpośrednio z koronawirusem, osoby objęte kwarantanną, osoby, które straciły przez wprowadzone ograniczenia źródło dochodu i ci, którym odmówiono pomocy psychologicznej ze względu na pandemię (na przykład poprzez zamknięcie psychiatrycznych oddziałów dziennych). Wsparcie ograniczone jest do trzech, maksymalnie 50-minutowych sesji wideo lub telefonicznych. O działalności opowiedziała mi przedstawicielka Psychologów dla Społeczeństwa, Małgorzata Libman-Sokołowska.

„Nasza inicjatywa cieszy się coraz większym powodzeniem. Dzięki szerokiej obecności w mediach informacja o możliwości uzyskania bezpłatnej pomocy dotarła do wielu osób, również seniorów, którym takie wsparcie jest teraz bardzo potrzebne. Personel medyczny korzysta z naszej pomocy w niewielkim stopniu, choć to do nich w pierwszej kolejności skierowana była inicjatywa. Ale wszyscy potrzebujemy teraz wsparcia, bo jesteśmy w sytuacji przewlekłego stresu. Zgłaszają się do nas osoby przytłoczone problemami związanymi z epidemią w sposób pośredni: utrata dochodów, konflikty rodzinne pogłębione przez ciągłe przebywanie w zamkniętej przestrzeni, perspektywa porodu bez obecności partnera… Wiele osób przeżywa też ogólne nasilenie lęku lub nawrót objawów sprzed lat. Planowaliśmy działać tylko do końca marca, ale epidemia nie znika – więc my też nie”.

Dla wielu z nas profesjonalną pomoc psychologiczną z powodzeniem zastąpić może „zwykły” ludzki kontakt. Szczególnie seniorzy, znajdujący się w grupie ryzyka i wymagający szczególnych form ostrożności i izolacji, oraz osoby samotne, w okresie pandemii potrzebują rzetelnej edukacji oraz życzliwej obecności. Z pomocą idą chwytające za serce zrywy samopomocowe. Wspaniałym przykładem jest Widzialna Ręka, stworzona 11 marca na Facebooku grupa, która błyskawicznie urosła do rangi ruchu społecznego. Główna grupa ma już ponad sto tysięcy członków, powstały też „filie” lokalne – dla poszczególnych miast, dzielnic, a nawet grupy zagraniczne. Można na nich zaoferować i zwrócić się po pomoc. Ludzie proponują dostarczenie zakupów lub wyjście z psem, porady prawne, darmowe lekcje językowe… Organizowane są także zbiórki żywności i sprzętu dla najuboższych i personelu medycznego. Co szczególnie ciekawe, członkowie oferują także swój czas na zwykłą rozmowę. Jak mówi jedna z użytkowniczek, która wyszła z taką inicjatywą: „Poznałam na grupie mnóstwo nowych osób. Trzem seniorkom zawiozłam zakupy, z dwiema rozmawiam teraz regularnie przez telefon. Zwyczajnie sprawdzam, czy dobrze się czują, czy w ogóle żyją. Słyszałam, że w Hiszpanii odnajdywane są ciała starszych osób, opuszczonych, zmarłych samotnie we własnych łóżkach. Chciałabym, żeby u nas z epidemią wygrała empatia”.

Gdy trzęsą się fundamenty znanego nam świata, wsparcia potrzebują wszyscy. Niektórym wystarczy rodzinne ciepło i stały kontakt z bliskimi. Inni, wrażliwsi, chorzy lub samotni, nie obędą się bez pomocy specjalistycznej. Będziemy jako społeczeństwo doświadczać rzeczy wspaniałych, wielkiej siły wspólnoty i solidarności ponad podziałami. Będziemy jednak także stykać się z cierpieniem: z chorobą i śmiercią, z nędzą i bezrobociem, z dezorganizacją, buntem, agresją. Nie zapominajmy dziś o klasach opiekuńczych: o lekarzach walczących na pierwszej linii frontu, ale też o innych zawodach pomocowych. Bez nich może czekać nas prawdziwa epidemia rozpaczy.
Bibliografia:

Brooks, S.K., i in. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. The Lancet. 14 marca 2020, s. 912-920.

Hawryluck, L., Gold, W. L., Robinson, S., Pogorski, S., Galea, S., Styra, R. (2004). SARS control and psychological effects of quarantine, Toronto, Canada. Emerging Infectious Diseases, 10, s. 1206-1212. https://www.swps.pl/strefa-psyche/blog/relacje/21437-koronawirus-jak-wspierac-osoby-w-kryzysie-psychicznym, dostęp: 27.03.2020.

National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (2020). Social Isolation and Loneliness in Older Adults: Opportunities for the Health Care System. Washington, DC: The National Academies Press.

Kancelaria Senatu (2019). Zdrowie psychiczne w Unii Europejskiej. Opracowania tematyczne OT-674. Warszawa.

Barak A., Hen L., Boniel-Nissim M., Shapira N. (2008). A Comprehensive Review and a Meta-Analysis of the Effectiveness of Internet-Based Psychotherapeutic Interventions. Journal of Technology in Human Services, 26 (2-4), s. 109-160.

Andrews, G., i in. (2018). Computer therapy for the anxiety and depression disorders is effective, acceptable and practical health care: An updated meta-analysis. Journal of Anxiety Disordes, 55, s. 70-78.

Crow, J.S. i in. (2009). The cost effectiveness of cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa delivered via telemedicine versus face-to-face. Behaviour Research and Therapy, 47 (6), s. 451-453.

Gainsbury, S., Blaszczynski, A. (2011). A systematic review of Internet-based therapy for the treatment of addictions. Clinical Psychology Review, 31 (3), s. 490-498.

Mazurek, M., Dudek, D. (2020). Przechodzimy właśnie przez zbiorową traumę. Gazeta Krakowska, 20.03.2020, pobrano z: https:// plus.gazetakrakowska.pl/przechodzimy-wlasnie-przez-zbiorowa-traume-a-po-niej-nic-nie-bedzie-juz-takie-jak-wczesniej-wywiad-z-psychiatra/ar/c14-14869247

Turgoose, D., Ashwick, R., Murphy, D. (2018). Systematic review of lessons learned from delivering tele-therapy to veterans with post-traumatic stress disorder. Journal of Telemedicine and Telecare, 24 (9), s. 575-585.

GUS (2018). Warunki mieszkaniowe w Polsce w 2017 r. Pobrano z: https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/warunki-zycia/dochody-wydatki-i-warunki-zycia-ludnosci/warunki-mieszkaniowe-w-polsce-w-2017-roku,28,1.html

Niebezpiecznik.pl (2020). Koronawirus zmusza firmę do wideokonferencji? Spróbuj tych narzędzi. Pobrano z: https://niebezpiecznik.pl/post/narzedzia-do-rozmow-i-konferencji-wideo-z-szyfrowaniem-end-to-end-krotki-przeglad/

Zhang Jianfeng (2020). Mental health services deployed across China in fight against epidemic. English CCTV. Pobrano z: http:// english.cctv.com/2020/02/13/ARTIU8M921Vo3wBER1eILDwi200213.shtml?spm=C69523.P89571092934.EHGJVBEtyuX6.3