Ponowoczesność w gabinecie terapeutycznym

Czy podejście do pomagania zmienia się wraz ze zmieniającym się światem? Na czym polega postmodernizm w psychoterapii? Między innymi na te pytania odpowiada Igor Rotberg, współautor i redaktor książki „Ponowoczesne modele pomagania. Przykłady koncepcji i zastosowania” w rozmowie z Aleksandrą Przyborą.

Aleksandra Przybora: Czym jest ponowoczesność w psychoterapii?

Igor Rotberg: Ponowoczesność, czyli postmodernizm jest bardzo pojemnym pojęciem. Aby zrozumieć to zjawisko, trzeba pamiętać, że jest to przede wszystkim rodzaj klimatu intelektualnego, który wyraża się w kulturze, w sztuce, w literaturze, w różnych obszarach funkcjonowania człowieka. Najistotniejszą tezą ponowoczesności jest zakwestionowanie istnienia jednej prawdy obiektywnej. Jest tylko pluralizm jej wersji.

Różne wersje prawdy?

Postmodernizm odwołuje się do kontekstu. Mówi nam – prawda jest konstruowana społecznie. Odchodzimy od modernistycznej wizji, według której prawdę należy odkryć, na rzecz nowej: że prawdę się konstruuje i to tylko na użytek danej sytuacji. Prawda tworzy się w dialogu.

Jakie to ma przełożenie na psychoterapię?

Prawdę współtworzy psychoterapeuta z klientem. Rolą terapeuty nie jest już, tak jak było w myśleniu modernistycznym, odkrycie prawdy o kliencie i odnalezienie praprzyczyny jego objawów. Teraz wspólnie tworzymy tę prawdę, tworzymy jakiś opis, jakieś rozwiązania – takie, które będą jak najbardziej użyteczne dla danego klienta, w danym momencie. Bardzo dużą rolę przypisuje się tu językowi. To za pomocą języka tworzymy rzeczywistość. Jak coś jest nazywane, tak jest rozumiane i doświadczane. Wybór odpowiedniego języka zaczyna pełnić kluczową rolę jako narzędzie pracy z klientem.

Język zmienia myślenie?

Oczywiście. Czasami przychodzi do mnie nowa osoba, wchodzi i już na wstępie mówi mi: „Jestem DDA”. Takie zdanie wskazuje na to, jak ten ktoś siebie postrzega i jak określa swoją tożsamość. Ja także mógłbym pomyśleć o nim, że jest „DDA”, a w ten sposób włożyć go w pudełko i zamknąć się na jego unikatowe cechy i potrzeby. Ale mogę także pomyśleć, że on w ten sposób proponuje mi jakąś narrację. Mogę zastanowić się, skąd wzięła się ta narracja? Do czego może być mu potrzebna? Gdy myślę postmodernistycznie, myślę, że to jest tylko jeden z możliwych opisów, nie jedyny. To, co charakteryzuje terapeutów postmodernistycznych, to bycie w stanie nieustającego zaciekawienia. Nie zakładamy, że wiemy, jak jest. Badamy za to, jaka jest mapa klienta, jak wygląda jego świat.

Co z tego wynika dla relacji terapeutycznej?

Relacja jest taka, że spotykamy się na chwilę i w dialogu konstruujemy jakąś narrację, aby odpowiedzieć na potrzeby klienta. Postmodernizm kładzie nacisk na rzeczywistość osoby poszukującej pomocy. Weźmy przykład kogoś, kto słyszy głosy. Podejścia modernistyczne, bardziej medyczne, mówią nam – jest to objaw psychotyczny. Być może jest to schizofrenia, być może epizod psychotyczny innego rodzaju, ale na pewno klient słyszy głosy, których nie powinien słyszeć, bo według klasyfikacji ICD słyszenie głosów to objaw choroby. Podajemy więc mu leki przeciwpsychotyczne, dzięki którym on te głosy słyszeć przestaje. W podejściu ponowoczesnym przyjmujemy, że nie wiemy, czy on właśnie tego potrzebuje i chce. Być może jemu nie przeszkadzają głosy, tylko ostracyzm społeczny, którego doświadcza, gdy krzyczy do głosów na ulicy. Może więc można zrobić tak, żeby on na głosy nakrzyczał w domu, a jak jest na zewnątrz, to będzie sobie notował, co chce do nich powiedzieć.

To dość kontrowersyjne, szczególnie w kontekście chorób o podłożu biologicznym… Czy to oznacza, że postmoderniści odrzucają medyczny model myślenia?

Absolutnie nie idziemy w stronę antymedycyny czy antyfarmakologii. Traktujemy je jednak jako tylko jeden z możliwych opisów. Zresztą, to wszystko się przecież zmienia. Spójrzmy na czasowy rozwój klasyfikacji DSM. Moim ulubionym przykładem jest żałoba. DSM-III dawało człowiekowi rok na przeżycie żałoby. W DSM-IV skrócono ten okres do dwóch miesięcy. Obecna wersja, DSM-V, mówi już tylko o dwóch tygodniach – po tym czasie można leczyć objawy żałoby za pomocą farmakoterapii. W dzisiejszym świecie, na przykład w korporacji, dwa miesiące na opłakiwanie straty to za dużo. Po dwóch tygodniach człowiek powinien przestać płakać i wrócić do produktywnej pracy; jeśli nie przestanie, niech idzie do lekarza i weźmie na to pigułki. Jednostki chorobowe, szczególnie choroby psychiczne, mogą być interpretowane jako pewne konstrukty społeczne. Nie zakładamy jednak, że opis medyczny jest z zasady zły. Zastanawiamy się raczej, czy w danym przypadku i momencie jest użyteczny.

A bywa użyteczny?

Bywa… Czasami klienci potrzebują takiego opisu, aby z chaosu poznawczego wyłonił się pewien porządek. Dla niektórych osób jest to ważne, pozwala odnaleźć się w sytuacji. Diagnoza może być dla niektórych klientów wielkim zasobem i ulgą.

A dla terapeuty?

Ja czasami używam tych narzędzi, a czasami nie. W myśleniu ponowoczesnym terapeuta nie jest ekspertem, który wie, co dolega klientowi. Staramy się trzymać postawy „niewiedzy”, tak aby wspólnie z klientem konstruować znaczenia. Co nie znaczy, że nie mamy wiedzy – psychologicznej, medycznej, społecznej… Ona jest, ale nie traktujemy jej dogmatycznie. Prof. Bogdan de Barbaro często podkreśla, jak ważny jest sceptycyzm wobec własnych hipotez. Nazywa się to postawą irrewerencji. Możemy stawiać wiele hipotez, jednak wybierać jedynie te, które są najbardziej użyteczne w dialogu.

Czasem, aby sprawdzić prawdziwość hipotezy, niezbędna jest wiedza medyczna. Zdarza się, że przychodzi klient, który mówi, że ma objawy depresyjne. Warto wtedy zasugerować mu, żeby zbadał tarczycę. Nie mogę zapomnieć o wiedzy medycznej, bo jak będę uprawiać tylko psychoterapię oderwaną od kontekstu, od nauki, to będzie to błąd w sztuce.

Czy możemy mówić o jakimś wspólnym dla podejść ponowoczesnych celu psychoterapii?

Cele szczegółowe ustalamy indywidualnie z każdym klientem. Ale patrząc z metapoziomu, celem terapii ponowoczesnych jest zaproponowanie nowego opisu, alternatywnego sposobu mówienia i myślenia, który będzie poszerzał perspektywę klienta i dawał mu możliwość wyboru odpowiedniej dla siebie narracji. Nie wybieramy jej za niego.

Dla niektórych klientów to może być dużo do udźwignięcia. Czy są tacy, dla których taka forma pracy nie sprawdza się?

Większość klientów oczekuje medycznego podejścia w psychoterapii. Chcą wierzyć, że terapeuta to rodzaj lekarza, który poda konkretne kroki, jak pozbyć się objawu. A jak terapeuci postmodernistyczni chcą razem z nimi konstruować cele, a nawet określać, co jest zdrowiem, a co chorobą, to już w ogóle może pojawić się problem. Zwłaszcza gdy klient nie wie, czego chce albo gdy często zmienia zdanie. Weźmy przykład zaburzenia osobowości borderline. Ustalenie celu z taką osobą jest czasem niemożliwe, czasem udaje się to po roku… Jej doświadczenie jest płynne, zmienne, ona tak to przeżywa.
Kładzie Pan nacisk na konstruowanie prawdy w dialogu i podkreśla rolę klienta w określaniu norm i celów. Co w przypadku pracy z osobą uzależnioną, o której tradycyjnie mówi się, że funkcjonuje w mechanizmie iluzji i zaprzeczeń?

Odwołuje się Pani do modelu, według którego alkoholizm to choroba nieuleczalna, która wymaga wielu lat terapii i charakteryzuje się mechanizmami zaprzeczania, manipulacji, kłamstwa. W podejściach postmodernistycznych zastanowilibyśmy się nad kwestią samej definicji alkoholizmu. Postmodernista powie – alkoholizm jako jednostka chorobowa został wprowadzony do klasyfikacji medycznych, ponieważ chciano pomagać uzależnionym, aby mogli uzyskać ubezpieczenie. Została ona wprowadzona ze względów ekonomicznych… W kontakcie z klientem postmodernista zastanowi się, czy stawianie takiej diagnozy jest użyteczne czy nie.

To znaczy, że postmodernista nie będzie pracował nad tym, aby taka osoba zachowała abstynencję?

Nie idziemy na skróty i nie uznajemy, że wiemy, jak jest. Gdy klient mówi nam „ja wcale nie piję, to nie alkohol jest moim problemem”, będziemy zadawać pytania tak, aby sprecyzować jego cel. Może nim być na przykład poprawa relacji z żoną. Taką rzeczywistością zajmujemy się z klientem. Być może jednym z elementów, które do tego doprowadzą, będzie to, że on przestanie pić, ale niekoniecznie tak musi być.

Terapeuta nie uzna, że alkohol jest problemem klienta, nawet gdy stwierdzi zachodzenie związanych z uzależnieniem zjawisk fizjologicznych, jak tolerancja czy objawy abstynencyjne?

Oczywiście mamy za sobą wiedzę i możemy zaproponować mu pewną narrację. Możemy powiedzieć mu, że jego zachowanie według takich a takich klasyfikacji można nazwać uzależnieniem. I co on na to.

A jeśli zaprzeczy?

Nie jesteśmy policjantami. Realizujemy cele klienta, a nie czyjekolwiek inne. Jedyną granicą jest aspekt zagrożenia życia lub zdrowia. Nawet w podejściach ponowoczesnych pracujemy w określonym kraju, w którym obowiązuje określone prawo. Musimy się do niego odwołać. Jeżeli widzimy zagrożenie życia lub zdrowia albo zachodzi podejrzenie przemocy, musimy to zgłosić nawet jako radykalni postmoderniści.

Mówi Pan o konkretnych działaniach usankcjonowanych prawem. Z nimi oczywiście nie ma dyskusji. A jak przebiega praca terapeutyczna w przypadku osoby stosującej przemoc, która ma świadomość tego, co robi, ale czuje się do tego uprawniona?

Być może zabrzmi to kontrowersyjnie, ale zakładamy, że przemoc pełni jakąś funkcję i rozważamy jaką. Możemy zapytać klienta: „dlaczego bije pan syna?”. Klient może powiedzieć nam wtedy: „jak go nie biję, to on mnie nie szanuje”. Docieramy w ten sposób do ważnej wartości, która stoi za zachowaniem i staramy się wspólnie znaleźć inne środki, dzięki którym może on ją osiągnąć. Mam znajomego, który pracuje postmodernistycznie w więziennictwie. Pomaga osadzonym, nawet tym, którzy mają wieloletnie wyroki, określać wartości i cele. Zamiast stosować model oparty na poczuciu winy i skruchy, szuka pozytywów. Wtedy okazuje się, że są takie rzeczy, na przykład utrzymanie kontaktu z rodziną, które są dla nich na tyle ważne, że prowadzą do zmiany.

Czy można mówić o technikach typowych dla podejść ponowoczesnych?

Przede wszystkim podejść czerpiących z teorii postmodernizmu jest wiele. Narzędzia pracy też są różne, często zaczerpnięte z innych nurtów. Dużo jest namysłu nad odzyskiwaniem podmiotowości i zasobów, myślenia o przyszłości i o użyteczności różnych narracji. Osobiście jestem zwolennikiem integracji i myślenia eklektycznego. Bliskie jest mi podejście Miltona Ericksona, który mówił, że należy wymyślać każdorazowo psychoterapię od nowa, dla każdego klienta. To oczywiście niedościgniony ideał, ale też po prostu kierunek myślenia. Każda osoba jest na tyle niepowtarzalna, że nie można stosować metody kopiuj-wklej. Mówi się, że należy używać takich narzędzi, które są najbardziej użyteczne. To klient podsuwa nam, czego na dany moment potrzebuje.

Tak bardzo zindywidualizowana praca wymaga chyba od psychoterapeuty dużego wyczucia…

To prawda. Poza wiedzą i doświadczeniem, wymaga też pomieszczenia w sobie dużej niepewności co do tego, co on właściwie robi i co dzieje się w procesie terapeutycznym. Dla niektórych terapeutów to jest trudne, wymaga też specyficznego charakteru. Nie wszyscy się do tego nadają. Warto pracować w takim podejściu, które jest nam bliskie osobowościowo, wtedy będzie nam najlepiej i będziemy najskuteczniejsi. Przekonanie terapeuty w stosunku do obranego przez siebie podejścia to jeden z ważniejszych czynników, które wpływają na proces terapii.

W przedmowie do Pana książki prof. de Barbaro pisze o „ważkiej, a zarazem dyskretnej obecności zjawisk społeczno-kulturowych w gabinecie”. W jaki sposób myślenie ponowoczesne uwzględnia je w pracy terapeutycznej?

Najsilniej dotyka tego problemu podejście narracyjne i systemowe. Do psychoterapeuty przychodzimy z pewną opowieścią. Ta opowieść jest zakorzeniona w innych, szerszych opowieściach – naszej rodziny, ale też całego kontekstu społecznego, w którym jesteśmy zanurzeni. W ramach psychoterapii będziemy dokonywać dekonstrukcji takich społecznych narracji.Będziemy przyglądać się, na ile dana narracja społeczna pomaga, a na ile przeszkadza klientowi w odzyskiwaniu własnej podmiotowości i podejmowaniu pewnych decyzji. Będziemy je sobie uświadamiać, choć nie znaczy to, że wobec wszystkich mamy się zbuntować. Chodzi o refleksję nad tym, które z tych opowieści nas wspierają, a które podcinają nam skrzydła. Będziemy także uwzględniali kontekst, bo nie tylko system wpływa na jednostkę, ale i jednostka na system.

Wiele klasycznych nurtów postrzega klientów w oderwaniu od szerszego tła społeczno-kulturowego, w którym funkcjonują. Wyczulenie na kontekst jest wielką siłą podejść ponowoczesnych. Jakie są ich ograniczenia?

Jeśli są różne wersje prawdy, jeśli prawda jest pokawałkowana, to zaczynamy niebezpiecznie zbliżać się do relatywizmu etycznego. Możemy zacząć akceptować różne rzeczy, w tym zło.
Jednocześnie coraz więcej jest głosów, które wskazują, że w kontekście psychoterapii nie da się funkcjonować, przyjmując etykę uniwersalną. Potrzebne są jakieś węższe ramy.

A kto te ramy ustala?

Prawo, ale też kultura. Kiedy przychodzi do nas klient z innego kręgu kulturowego, z innym systemem wartości – czy my jako psychoterapeuci, nawet w dobrej wierze, nie narzucamy mu własnych ram? Rozmawiałem kiedyś ze swoją znajomą, Chinką, która doświadczała dużej niesprawiedliwości ze strony męża. Zapytałem ją wtedy: „dlaczego się nie rozwiedziesz?”. Ona odpowiedziała mi: „przecież to by zraniło nasze rodziny”. W takim właśnie kontekście powstaje pytanie o pracę terapeuty, bo przecież postawa pełnej neutralności nie jest możliwa.

Czy zrodzony w latach 60. XX w. postmodernizm wciąż jest naprawdę aktualny?

Mówi się czasem, że systemy terapeutyczne – na przykład psychoanaliza, podejście poznawczo-behawioralne, humanistyczne – pojawiły się dlatego, że kontekst generował taki właśnie klimat. Może one opisują tylko zjawiska kulturowe, w których się narodziły. Kto wie, może postmodernizm jest tylko modernizmem kolejnej epoki, a dzisiejsze czasy – epoka cyfrowa – wygenerują nowy model psychoterapii.