Prawa pacjenta w placówkach Leczenia uzależnienia od alkoholu

Poszanowanie praw pacjenta to najważniejszy miernik jakości świadczeń zdrowotnych. Sytuacje, w których osoby uzależnione nie mogą się leczyć odwykowo, bo „nie pasują” do programu, przyjętej rutyny postępowania, wymagają dodatkowych starań lub nakładów, czy też z powodu braku windy – to jaskrawe przykłady naruszania ich praw do świadczeń zdrowotnych.

„Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania stacjonarnych jednostek leczenia uzależnień”, ogłoszone przez ministra zdrowia 4 lipca 2013 roku, opisują te aspekty hospitalizacji, które warunkują wysoką jakość leczenia. Standardy pogrupowane są w dziesięć działów, z których najbardziej rozbudowany jest zestaw norm dotyczących ochrony praw pacjenta. To nie przypadek – poziom respektowania praw pacjenta jest najważniejszym miernikiem jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych przez placówki.
O prawach pacjenta sporo się mówi i pisze. Wydaje się, że są one dość dobrze znane zarówno pacjentom, jak i personelowi medycznemu. Może to rodzić przekonanie o ich powszechnym respektowaniu. Wielostronicowy dokument „Karta Praw Pacjenta” (lub wyciąg z tego dokumentu) zawieszany jest (zgodnie z art. 11 ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta) we wszystkich miejscach udzielania świadczeń zdrowotnych. Towarzyszy mu informacja o istnieniu instytucji Rzecznika Praw Pacjenta i o możliwościach złożenia tam skargi w sytuacji łamania praw osób leczonych. Liczba zgłoszeń wysyłanych do Biura Rzecznika dynamicznie rośnie. W 2010 roku (który był pierwszym pełnym rokiem działania tej instytucji) wniesiono 8980 skarg, a w 2013 roku – już 69 045.
Istota ochrony praw pacjenta nie sprowadza się tylko do tego, na ile prawa te są znane personelowi medycznemu i łatwo dostępne do wglądu pacjentom. Chodzi przede wszystkim o to, na ile pracownicy placówek ochrony zdrowia te prawa respektują, w jakim zakresie je ograniczają i jaki mechanizm stworzono, aby umożliwić pacjentom bezpieczne upominaniesię o swoje prawa, bez lęku o represje ze strony osób udzielających im świadczeń.
Liczba skarg rośnie, ale większość naruszeń praw pacjentów mających miejsce w codziennej praktyce służby zdrowia, pozostaje nieujawniona. Pacjenci boją się, że mogą zostać albo pozbawieni leczenia, albo źle potraktowani. Zwłaszcza w opiece całodobowej, długoterminowej trudno głośno domagać się poszanowania swoich praw bez narażania się, w najlepszym przypadku, na epitety pacjenta trudnego czy roszczeniowego.
Pacjenci placówek leczenia uzależnienia od alkoholu skarżą się stosunkowo rzadko. Nie zawsze decydują się ujawnić personalia. Zdarza się, że kierują skargi do Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych, ale PARPA nie ma podstaw prawnych do rozstrzygania tych spraw. Działania Agencji ograniczają się do przedstawienia stanowiska w kwestii praw pacjentów oraz poinformowania osób pokrzywdzonych, gdzie i w jakim trybie powinni wnosić zażalenia. Do Agencji z prośbą o wyrażenie opinii wpływają też zarzuty wnoszone do Rzeczników Praw Pacjenta, Ministerstwa Zdrowia i innych instytucji nadzorujących pracę podmiotów leczniczych w obszarze lecznictwa odwykowego. Nazbierało się sporo kazusów i refleksji, nad którymi warto się pochylić.
Konstytucyjne prawo obywateli polskich do ochrony zdrowia i równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ograniczają w rzeczywistości realia niskiego poziomu finansowania świadczeń zdrowotnych i niewystarczająca liczba personelu medycznego, zwłaszcza specjalistycznego.
Stąd system kolejek, zapisów, procedur mających na celu uczynić oczekiwanie na świadczenia medyczne „bardziej przejrzystym i sprawiedliwym”. Permanentnie występujące utrudnienia w dostępie do leczenia są najczęstszym tematem skarg pacjentów i pewnie nadal tak będzie, bo trudno oczekiwać radykalnej poprawy dostępności leczenia specjalistycznego. Mimo to nie można nie docenić zmian, jakie zaszły w sferze poszanowania innych praw pacjentów. Każdy, kto pamięta socjalistyczną służbę zdrowia, nawet ten najbardziej niezadowolony z obecnego stanu opieki zdrowotnej w Polsce, musi przyznać, że pacjenci mają teraz więcej możliwości współdecydowania o swoim leczeniu, traktowani są z większym szacunkiem (wyrażającym się choćby większą, co nie znaczy wszechobecną, uprzejmością w kontakcie), mają też więcej możliwości okazania niezadowolenia z leczenia oraz dochodzenia roszczeń w sytuacji błędów instytucji i pracowników medycznych.
W leczeniu uzależnienia od alkoholu, w aspekcie poszanowania praw pacjentów, też widać te pozytywne zmiany. Jednak lecznictwo uzależnień (zarówno alkoholowe, jak i narkomańskie) w przyjętej lata temu filozofii i wypracowanej praktyce pomagania, ograniczało i naruszało prawa pacjentów jeszcze bardziej niż inne sektory opieki zdrowotnej. Niestety, niektóre z tych praktyk przetrwały do dziś.
Oczywiście, nie da się wszystkich przypadków aktualnego naruszania praw pacjentów uzależnionych wytłumaczyć przywiązaniem do tradycji. Niektóre zjawiska są bardzo współczesne. Są rykoszetem rynku świadczeń medycznych (gdzie wykonuje się świadczenia i wyrabia „punkty czy osobodni”, a nie leczy chorych). Wynikają z niedoskonałości regulacji prawnych (gdzie zapisy norm ogólnych pozwalają na ich zbyt swobodną interpretację i tym samym nadużycia). Są konsekwencją wyboru rozwiązań łatwiejszych, tańszych, wymagających mniej nakładów (np. nieprzyjmowanie do leczenia pacjentów trudniejszych czy „droższych”, stosowanie tańszych, mniej intensywnych metod leczenia).
Celem tego artykułu nie jest stworzenie katalogu zagrożeń w obszarze łamania praw pacjentów w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu, lecz zachęta do refleksji nad tym, co warto, a co koniecznie trzeba zmienić, aby lecznictwo uzależnień lepiej chroniło te prawa.

Prawo do bezpłatnego leczenia odwykowego
W leczeniu uzależnienia od alkoholu (podobnie jak w opiece psychiatrycznej, leczeniu uzależnienia od narkotyków czy też w leczeniu chorób zakaźnych) pozornie nie występują ograniczenia wynikające z braku ubezpieczenia. Osoby pijące szkodliwie i uzależnione od alkoholu oraz ich rodziny mają prawo, na podstawie zapisów ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (art. 21 ust. 3 i 23 ust. 1), do bezpłatnego leczenia w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu. Jak jest to prawo realizowane w rzeczywistości? Badania prowadzone przez PARPA dostarczają informacji, że w placówkach finansowanych przez NFZ (częściej niepublicznych) zdarzają się odmowy leczenia osób nieubezpieczonych. Sytuacje takie występują nawet w oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych, które są oddziałami ratującymi życie. Do Agencji zgłaszają się pacjenci, których co prawda przyjęto na OLAZA, ale przy wypisie wręczono im do zapłacenia rachunki za hospitalizację.

Prawo do odmowy leczenia i wypisu na żądanie
W placówkach ambulatoryjnych niezgodę na podjęcie leczenia lub decyzję o jego przerwaniu pacjent komunikuje, zrywając kontakt. W oddziałach całodobowych pacjent podpisuje zgodę na przyjęcie do leczenia. Wyjątkiem są osoby zobowiązane, gdzie decyzja sądu może zastąpić pisemną zgodę pacjenta, i osoby ubezwłasnowolnione, za których zgodę podpisują opiekunowie prawni. Sytuacja zobowiązania do leczenia nadal powszechnie mylona jest z przymusem leczenia, który przestał istnieć w polskiej rzeczywistości w 1982 roku. W niektórych oddziałach terapii uzależnienia od alkoholu pacjentów zobowiązanych nadal jednak trzyma się „pod kluczem” oraz udaremnia się im opuszczenie oddziału bez zgody sądu. Tym samym w oczekiwaniu na decyzję sądu placówka ogranicza wolność osobistą tych pacjentów. Oddziały terapeutyczne dla osób uzależnionych od alkoholu nie są miejscami sądowej detencji. Jeśli osoba zobowiązana chce opuścić placówkę leczenia uzależnień, może to zrobić, a obowiązkiem kierownika nie jest zatrzymywanie jej siłą (używając jakichkolwiek środków przymusu, choćby w postaci zamkniętych na klucz drzwi wejściowych), ale motywowanie jej do pozostania, a w sytuacji utrzymania przez pacjenta decyzji o przerwaniu leczenia – jak najszybsze powiadomienie sądu rodzinnego (nie policji), że pacjent opuścił oddział.

Prawo do kontynuowania leczenia mimo braku postępu
Placówka całodobowa może wypisać pacjenta przed planowanym terminem zakończenia Terapii:

• gdy jego stan zdrowia nie wymaga dalszego udzielania świadczeń w tym miejscu,
• gdy jego stan zdrowia wymaga bezzwłocznie leczenia w innej jednostce,
• na żądanie pacjenta,
• gdy pacjent w sposób rażący narusza porządek lub proces udzielania świadczeń zdrowotnych, a nie zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń zdrowotnych może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla jego życia lub zdrowia lub zdrowia innych osób (art. 29 ustawy o działalności leczniczej).

Żadna z powyższych sytuacji nie uzasadnia wypisania pacjenta przed terminem zakończenia leczenia z powodu jego małego zaangażowania i braku postępów w terapii. Zdarzające się sytuacje, gdy pacjent otrzymuje tzw. wypis terapeutyczny przed planowanym czasem zakończenia terapii, gdyż nie zrealizował założonych celów terapeutycznych, są przykładem naruszania prawa do świadczeń medycznych.

Prawo do otrzymania świadczenia zdrowotnego odpowiadającego wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej
Na leczenie w całodobowych oddziałach terapeutycznych czeka obecnie ok. czternastotysięczna grupa osób mających sądowe zobowiązanie do leczenia. Sądom zależy na wykonalności orzeczeń, choć generalnie wymiar sprawiedliwości rzadko jest zainteresowany przebiegiem leczenia, a bardziej samym faktem pozostania pacjenta na oddziale przez zaplanowany okres trwania programu terapeutycznego. W niektórych placówkach część lub większość pacjentów zobowiązanych otrzymuje „specjalną ofertę”. Kierowana jest ona do tych, którzy godzą się na pozostanie w placówce, ale nie wyrażają chęci uczestnictwa w programie terapeutycznym i nie podpisują kontraktu terapeutycznego. Pacjenci ci nie są objęci standardowym programem leczenia. Otrzymują minimalną opiekę, nazywaną czasem „programem motywacyjnym”, na którą składają się nieliczne sesje psychoedukacji, czasem farmakoterapia, interwencyjne sesje indywidualne. Jeśli pacjenci ci nie opuszczą oddziału przed terminem, mogą liczyć na wypis świadczący o zakończeniu leczenia uzależnienia od alkoholu. Prawda jest taka, że choć przebywali w placówce leczniczej, to faktycznie nie byli leczeni. Sytuacja taka może dotyczyć również pacjentów przyjmowanych do terapii z różnymi ograniczeniami niepozwalającymi im uczestniczyć w standardowym programie leczenia. Można dla nich stworzyć ofertę indywidualną, dostosowaną do ich potrzeb i możliwości, można ich tolerować w programie standardowym bez oczekiwania poprawy, można pozwolić im funkcjonować w „specjalnych grupach”, gdzie zamiast świadczeń z zakresu psychoterapii będą oglądać filmy, gawędzić, wykonywać drobne czynności porządkowe i czekać końca leczenia. Te dwa ostatnie rozwiązania tylko pozorują leczenie.

Prawo wyboru celu i metod leczenia
Jeżeli pacjent ma prawo do otrzymania świadczenia zdrowotnego odpowiadającego wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, to nieuzasadniona jest odmowa leczenia pacjentów uzależnionych, którzy nie decydują się na abstynencję, ale są gotowi ograniczać swoje picie. Wszystkie oparte na badaniach naukowych standardy leczenia osób uzależnionych od alkoholu podkreślają, że choć abstynencja jest optymalnym celem w leczeniu tych osób, to jednak dla tych, które nie chcą lub nie potrafią być abstynentami, powinny być tworzone propozycje leczenia ukierunkowanego na ograniczanie picia. Mimo iż ponad 50% kierowników poradni deklaruje gotowość do pracy z osobami uzależnionymi, której celem jest redukcja picia, faktyczne oferty takich działań są nieliczne. Barierą dostępności są przede wszystkim postawy terapeutów wynikające z utrwalanej latami wiedzy oraz brak poszanowania autonomii pacjentów, ich prawa do decydowania o sobie. Warto dodać, że art. 12 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego stanowi, że przy wyborze rodzaju i metod postępowania leczniczego personel medyczny powinien brać pod uwagę nie tylko cele zdrowotne, ale także interes pacjenta i inne jego dobra osobiste oraz aby dążenie do osiągnięcia poprawy stanu zdrowia odbywało się w sposób najmniej uciążliwy dla pacjenta.

Prawo do odmowy udziału w badaniach i brak zgody na uczestnictwo osób trzecich w świadczeniach
W placówkach terapeutycznych pojawia się wiele osób chcących przeprowadzić badania na osobach uzależnionych, jak również osób uczących się terapii lub po prostu ciekawych takich miejsc i pacjentów. Czasami kierownicy placówek zbyt pochopnie zezwalają osobom obcym (studentom, przedstawicielom mediów, badaczom) na kontakt z pacjentami, na uczestnictwo w sesjach terapii indywidualnej i grupowej oraz w zebraniach społeczności. Nawet w przypadku osób uczestniczących w programie szkolenia w zakresie specjalisty psychoterapii uzależnień czy instruktora uzależnień powinna być zachowana duża ostrożność. Z pacjentami nie powinien pracować nikt, kto nie ma stosownych uprawnień i kto nie jest związany z placówką umową o pracę, umową wolontariacką czy stażową. Wszystkie te formy umów nakładają na osoby mające kontakt z pacjentami obowiązek ochrony praw pacjentów i zarazem zobowiązują placówki do szkolenia i nadzoru nad działaniami tych osób w placówce. W przypadku realizacji badań – badacze muszą wykazać się zgodą komisji etycznych swoich uczelni czy instytutów badawczych, a pacjenci każdorazowo muszą podpisać zgodę na swój udział w badaniu i muszą mieć również zagwarantowane prawo wycofania tej zgody na każdym etapie realizacji badania.

Prawo do kontaktu z rodziną i osobami bliskimi
Pacjenci placówek odwykowych, jak wszyscy inni pacjenci, mają prawo (a nie przywilej) do osobistego, telefonicznego i/lub korespondencyjnego kontaktu z osobami bliskimi. Prawo to może być ograniczone możliwościami organizacyjnymi ośrodka, bezpieczeństwem zdrowotnym pacjentów lub zagrożeniem epidemiologicznym. Ograniczenia te powinny mieć charakter wyjątkowy, a nie stały. Zatem zakaz kontaktu z bliskimi nie może być ani procedurą korygującą niewłaściwe zachowania pacjentów (tzn. nie może być karą), ani nie może być zasadą regulaminową czy programową (np. zakaz kontaktu z rodziną w pierwszym okresie pobytu na oddziale odwykowym). Pacjent ma również prawo do odmowy kontaktu w jakiejkolwiek formie z osobami bliskimi i nie można tego prawa naruszać, nawet jeśli brak kontaktu wydaje się niekorzystny z terapeutycznego punktu widzenia.

Prawo do wolności sumienia i wyznania
Pacjenci placówek leczenia uzależnienia mają prawo do korzystania w trakcie leczenia z opieki duszpasterskiej i do realizacji praktyk religijnych, bez względu na wyznanie. Jeżeli realizacja tego prawa jest niemożliwa w formie osobistego udziału (np. z powodu dużej odległości), może być zastąpiona formą kontaktu listowego, telefonicznego czy internetowego. Udział w praktykach religijnych jest zawsze dobrowolny. Jeśli placówka jest finansowana ze środków NFZ, to niezależnie od tego, czy prowadzą ją podmioty świeckie czy organizacje religijne, nie ma ona prawa wywierać nacisku na uczestnictwo pacjentów w praktykach religijnych ani formułować takiego warunku jako kryterium kwalifikacji do leczenia. Takiej presji nie powinny również wywierać osoby duchowne zatrudnione w placówkach leczenia uzależnień jako terapeuci.

Prawo do zachowania w tajemnicy informacji o pacjencie
Większość pracowników placówek leczenia uzależnienia od alkoholu wie, że bez zgody pacjenta nie można udzielać na jego temat nikomu informacji, poza sytuacjami przewidzianymi przepisami prawa. Nie dla wszystkich jest jednak oczywistym fakt, że personel bez zgody pacjenta nie ma prawa zdradzać innym pacjentom (np. w czasie sesji terapii grupowej czy podczas spotkań społeczności) faktów, które ujawnił on wcześniej terapeutom lub lekarzom. Nie ma też prawa wywierać presji ani karać za brak otwartości pacjenta, jeśli stanowczo chce on utrzymać jakieś informacje w tajemnicy. Jeżeli w realizowanych na terenie placówki badaniach dokumentacja medyczna byłaby źródłem pozyskiwanych danych, kierownik placówki musi zapewnić pacjentowi anonimowość, tzn. utajnić jego dane osobowe.

Prawo dostępu do informacji o sprawach społecznych, politycznych, kulturalnych (telefony komórkowe, telewizja, radio, internet)
Regulaminy znacznej części całodobowych oddziałów terapii uzależnień ciągle jeszcze ograniczają prawo pacjentów do oglądania telewizji, czytania prasy, korzystania z internetu i telefonów komórkowych. W tym roku Biuro Rzecznika Praw Pacjenta analizowało skargi pacjentów w tej sprawie. Placówka, z której wpłynęły skargi pacjentów, tłumaczyła regulaminowe ograniczenia w tym zakresie sprzecznością między korzystaniem z tych urządzeń a realizowanym w placówce nurtem psychoterapii.
W związku z tym Rzecznik skierował do Agencji pytanie: w jakich nurtach psychoterapii osób uzależnionych od alkoholu pacjenci mogą korzystać z telewizji, telefonu, internetu, prasy, a w jakich nie? Kiedy 30 lat temu powstawały pierwsze oddziały terapeutyczne i tworzono ich regulaminy, uzasadniano odcięcie pacjentów od informacji zewnętrznych koniecznością skoncentrowania ich na procesie terapii. Czy dziś myślimy podobnie? Czy nadal uważamy, że terapeutyczne jest oderwanie klienta od rzeczywistości, od informacji o świecie? Czy nadal chcemy kontrolować wszystkie zachowania naszych pacjentów? Placówki, które już zrezygnowały z tych ograniczeń, doświadczyły, że poluzowanie swobód w tym obszarze nie tylko nie zaburzyło leczenia pacjentów, ale skłoniło ich do samoograniczania się, do brania odpowiedzialności za własne wybory i decyzje. Oczywiście, problemem dla placówek jest zabezpieczenie sprzętu przed kradzieżami, ale – jak we wszystkich innych oddziałach szpitalnych – pacjent, który nie oddaje do depozytu wartościowych przedmiotów, przyjmuje na siebie ryzyko straty.

Pacjent ma prawo do informacji
Pacjent ma prawo do informacji o leczeniu: o programie terapeutycznym, o stosowanych metodach leczenia, o regulaminie placówki, o osobach, które się będą nim opiekować, o swoich prawach, o ograniczeniach praw w związku z podjętą terapią, o trybie składania skarg. Zanim rozpocznie leczenie powinien też być poinformowany o innych, niż proponowane w placówce, metodach i trybach leczenia. W sytuacji odmowy przyjęcia pacjenta do leczenia z powodu nieadekwatności jego profilu do programu ośrodka – czy też braku możliwości realizowania innych niż abstynencja celów leczenia – placówka powinna wskazać pacjentowi miejsce udzielania takich świadczeń. Pacjent powinien być poinformowany w sposób dla niego zrozumiały o swoim stanie zdrowia oraz mieć możliwość wglądu do swojej dokumentacji medycznej na każdym etapie leczenia. Na zakończenie leczenia pacjent powinien otrzymać konkretne i wyczerpujące informacje o możliwościach i miejscach kontynuowania leczenia w innej formie lub skorzystania z pomocy w sytuacji, gdy będzie jej potrzebował.

Ograniczenie praw pacjentów
Artykuł 5 ustawy o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta dopuszcza ograniczenie praw pacjenta przez kierownika podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemiologicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, zaś kontakt z bliskimi może być dodatkowo ograniczony również ze względu na możliwości organizacyjne placówki. Ten dość ogólny zapis może stwarzać spore pole do nadużyć w placówkach leczenia uzależnień. Przykładem ograniczenia praw pacjenta jest kontrola trzeźwości, kontrola rzeczy osobistych pacjentów, zwykle pod kątem posiadania przez nich alkoholu, narkotyków lub leków psychoaktywnych. Odwiedziny osób bliskich nie mogą zaburzać harmonogramu terapii i życia innych pacjentów w ośrodku – muszą więc odbywać się w wyznaczonym czasie i miejscu. Z telefonów pacjenci mogą korzystać tylko w czasie wolnym od zajęć, w sytuacji, gdy nie zakłóca to ciszy i spokoju innych pacjentów. Na wszystkie ograniczenia praw pacjent musi wyrazić świadomą, pisemną zgodę. Zatem wydaje się, że z punktu widzenia legalności wprowadzanych ograniczeń najważniejsze jest, aby tę zgodę od pacjenta pozyskać. Z punktu widzenia ochrony praw istotą sprawy nie jest podpis pacjenta, ale zakres i sens wprowadzanych przez placówki ograniczeń oraz ich wpływ na poszanowanie godności osobistej osób leczonych. Nad tym warto się zastanowić.