Progi i bariery

Często zastanawiamy się, co powstrzymuje osoby uzależnione przed zgłoszeniem się do placówki pomagającej uporać się z uzależnieniem. Czasami po prostu my, terapeuci, przypisujemy ten opór działaniu psychologicznych mechanizmów uzależnienia i nie zaprzątamy sobie głowy zrozumieniem oporu.

Joanna Wawerska-Kus

W większości placówek nie narzeka się na brak pacjentów, więc nie trzeba się też zastanawiać nad sposobami ich pozyskiwania, a tym samym przyczynami ich niechęci do rozpoczęcia terapii. Może jednak warto zastanowić się nad sytuacją osoby uzależnionej, która rozważa decyzję o leczeniu, zaprzestaniu lub ograniczeniu picia, a jednak takiej decyzji nie podejmuje. Przyczyn zapewne jest wiele. Jedną z nich może być przekonanie, ŻE PORADZI SOBIE SAMA.

W naszej kulturze proszenie o pomoc nie jest cenioną umiejętnością społeczną. A przyjście do placówki uzależnień dość jednoznacznie kojarzy się z takim właśnie zachowaniem. Niektórzy nawet nazywają to „proszeniem się”. A skoro „się proszę”, to oznacza, że nie poradziłem sobie, jestem słaby, poniosłem porażkę, coś wymknęło się spod kontroli. Każde z tych sformułowań boleśnie konfrontuje człowieka z rzeczywistością, na którą trudno się zgodzić. Szczególnie mężczyźni, od pokoleń przygotowywani do życia w patriarchalnym społeczeństwie, bardzo chcą uchodzić za silnych, radzących sobie z przeciwnościami, kontrolujących swoje życie i odnoszących same sukcesy.

Często przejawem męskiej mocy jest tzw. mocna głowa. Zdarza się, że osoby uzależnione mają taką cechę i są z niej dumne – mogą wypić więcej niż inni. Mało kto wie, że wysoka tolerancja na alkohol (czyli właśnie ta „mocna głowa”) sprzyja uzależnieniu. To trudna sytuacja psychologiczna – cecha, która do pewnego momentu jest przedmiotem dumy, zadowolenia z siebie, często sposobem na zbudowanie pozycji towarzyskiej, okazuje się problemem, przestaje być atutem. Trudno jest z dnia na dzień w to uwierzyć i stąd często osoby posiadające tę cechę zamiast zgłosić się na terapię, podejmują rozpaczliwe próby samodzielnego radzenia sobie z konsekwencjami picia. Dawkują sobie alkohol, podejmują próby abstynencji, szukają sposobów, żeby utrudnić sobie dostęp do alkoholu i sytuacji kojarzących się z piciem.
Trochę tak, jakby intuicyjnie stosowały niektóre techniki z wstępnego etapu terapii uzależnienia. I nie ma co się oszukiwać – niektórym to się naprawdę udaje. Nie muszą więc zgłaszać się do placówki.

Ci, którym się nie udaje, przeżywają zazwyczaj głębokie poczucie wstydu. A wstyd nie jest dobrym motywatorem do rozpoczynania procesu zmiany – to uczucie uderzające w poczucie własnej wartości, zmniejszające zaufanie do samego siebie, do swojej sprawczości. Z jednej strony rzeczywiście to dobry moment na oddanie się w czyjeś fachowe ręce, ale z drugiej – w tym momencie człowiek bardzo boi się oceny, potwierdzenia złego zdania na swój temat – choć to oczywiście irracjonalne, ale spodziewa się jakiegoś rodzaju kary czy potępienia. Zgłosiła się kiedyś do mnie pacjentka, której ksiądz jako pokutę zalecił pójście na terapię. Ta pacjentka przeżywała właśnie taki rodzaj wstydu, który potrzebuje pokuty – a terapia rozumiana jako pokuta (czyli kara za grzechy), to bardzo ryzykowna motywacja do jej podjęcia.

Nie można także zapominać, że sama przyczyna problemów, z którymi boryka się osoba uzależniona, bywa źródłem wstydu. Jednak czasami sama myśl o tym, że TRZEBA PRZESTAĆ PIĆ, jest ogromną barierą przed zgłoszeniem się na terapię.

Zapominamy czasami, że oprócz ewidentnych strat, jakie ponosi osoba uzależniona w wyniku picia, ma ona także z tego jakieś korzyści. Często tuż przed zgłoszeniem się na terapię, a także już w czasie jej trwania (nawet czasami dość długo), decyzja o abstynencji jest krucha i oparta na dwóch podstawowych lękach – lęku przed piciem i równie silnego lęku przed zaprzestaniem picia. Świat i życie z alkoholem, to rzeczywistość znana.
Co z tego, że destrukcyjna, trudna, pełna cierpienia (własnego i najbliższych), ale znana. No i jednak są w tej rzeczywistości chwile (wraz z postępem uzależnienia coraz krótsze i mniej intensywne), które pozwalają czuć się mocnym, sprawczym i takim, jakim chciałoby się być. Jeśli rozumiemy psychologiczny mechanizm rozdwajania i wydrążania Ja, porównując go z funkcjonowaniem literackiego wzorca Dr. Jekylla i Mr. Hyde’a, to dobrze, abyśmy pamiętali, że Dr Jekyll bał się swojego alter ego, ale też podziwiał i zazdrościł mu siły, mocy i absolutnego braku hamulców moralnych i bezkarności. Jak by to strasznie nie brzmiało, ale to rozdwojenie i doświadczanie bycia ponad wszystkimi jest szalenie atrakcyjne.

Tymczasem życie bez alkoholu dla osób, które przez wiele lat nie potrafiły się bez niego obyć, jest wielką niewiadomą – z perspektywy osoby  uzależnionej może wydawać się zagrażające, nudne, trudne do zniesienia, ale przede wszystkim nieznane. A ludzie boją się nieznanego, nawet jeśli to znane nie jest, na pierwszy rzut oka, dobre. To, co znane, jest bezpieczne właśnie dlatego, że jest znane – mamy na to opracowane strategie zabezpieczające, całe katalogi sposobów radzenia sobie i oswajania z zagrożeniami. W nieznanym – musimy budować je sobie na nowo.

Dopiero od niedawna w ofercie placówek prowadzących terapię uzależnienia od alkoholu pojawiły się programy ograniczania picia, choć nadal nie są powszechne i budzą sporo wątpliwości zarówno w terapeutach, jak i u samych pacjentów. Dotychczas jednak placówki proponowały pacjentom wyłącznie terapię nastawioną na pełną abstynencję – to bardzo trudne wyzwanie dla osoby, która pije problemowo. Tak trudne, że dla wielu niemożliwe do zrealizowania. Wiele osób uzależnionych nie wyobraża sobie swojego życia towarzyskiego, rodzinnego, czasami nawet seksualnego, bez alkoholu. Nie ma wypracowanych sposobów na relaks, wypoczynek, skupienie uwagi, ma za to szereg stałych rytuałów i zwyczajów towarzyszących sięganiu po alkohol. Decyzja o zaprzestaniu picia to często konieczność radykalnej zmiany stylu życia – niewielu jest na to gotowych.

Zdarza się, że osoby stojące przed taką decyzją, zaczynają szukać informacji na temat terapii i INFORMACJE POZYSKIWANE Z SIECI, FILMÓW I LITERATURY, nie zawsze pomagają pokonać wątpliwości. Często wręcz te wątpliwości mnożą.

Filmy amerykańskie pokazują przede wszystkim Wspólnotę Anonimowych Alkoholików lub terapię opartą na jej fundamentach (np. „28 dni”, wątek doktora Webbera w serialu „Chirurdzy”). To powoduje pewien zamęt pojęciowy – potencjalni pacjenci mylą AA z profesjonalną terapią, nie bardzo wiedzą, na czym polega różnica, a kiedy zgłaszają się na terapię, rzadko pochylamy się nad tym zamętem i próbujemy go wspólnie z pacjentem uporządkować. Pacjent ma prawo nie wiedzieć, a my mamy obowiązek odpowiedzieć na jego pytania, nawet gdy wydają nam się niestosowne lub deprecjonujące terapię (czasami terapeuci tak interpretują pytania o przebieg i podstawy teoretyczne terapii, jaką oferują).

Polska kinematografia zdecydowanie do podjęcia terapii uzależnienia zniechęca. „Pod Mocnym Aniołem” pokazuje terapię jako miejsce pełne hipokryzji, idiotycznych, pijackich opowieści, które nie mają odzwierciedlenia w rzeczywistości. Świetny film pt. „Zabawa, zabawa”,  który opowiada o uzależnieniu wysokofunkcjonujących kobiet – bardzo wiarygodny w tej opowieści, poruszający i dobrze zrealizowany, kiedy wkracza w temat terapii, nagle pokazuje coś nie do zaakceptowania. Terapia z tego filmu to albo luksusowa sekta z guru pozującym na buddystę, albo coś w rodzaju mityngu AA (w układzie amerykańskim), gdzie opowiadana jest historia tak wstrząsająca, że jej morał o radości z bycia w terapii budzi tak wielki opór, że aż trudno oglądać dalej. Jest jeszcze komedia „Jak pokonać kaca” i książka „Najgorszy człowiek na świecie” Małgorzaty Halber. I film, i książka pokazują terapię jako miejsca pełne sztywnych reguł, nie zawsze logicznych i zrozumiałych dla pacjentów. Sami pacjenci, żeby jakoś odnaleźć się w rzeczywistości takiej terapii, tworzą sojusze, buntują się lub popadają w apatię. Tak oczywiście bywa w prawdziwej terapii – ale obraz tworzony w popkulturowych przekazach, nie jest zachęcający.

Do tego internet oferuje tzw. patostreaming, który utrwala najgorsze stereotypy dotyczące uzależnienia, picia i dawno nieużywanego w terapii, ale żywego w świadomości społecznej, określenia „patologia”. Na to nakładają się liczne testy do autodiagnozy – obok profesjonalnych kryteriów diagnostycznych i testów przesiewowych, dostępne są liczne ankiety konstruowane według wzorca tzw. efektu horoskopowego (wystarczająco
ogólne sformułowania pozawalają na identyfikację i odpowiedź twierdzącą bardzo dużej populacji badanych). Materiały reklamowe prywatnych ośrodków mieszają się z rzetelnymi opiniami ekspertów – jak to w internecie. Człowiek stojący przed decyzją o rozpoczęciu terapii uzależnienia bombardowany jest różnymi treściami i nie ma się co dziwić, że czasami decyzja jest jednoznacznie przeciwko terapii.

W tej informacyjnej popkulturowej zupie, jest też wątek wiary w SIŁĘ WYŻSZĄ OD NAS SAMYCH, JAKKOLWIEK
JĄ POJMUJEMY.

W prezentacji zasad AA, ale też wielu placówek opartych na Programie 12 Kroków (różnego rodzaju wariacje i twórcze przekształcenia programu Minnesota), widoczny, a nawet akcentowany jest wątek wiary w Boga lub jak kto woli – wiary w cokolwiek. To powoduje, że w terapii często, a w AA zawsze, pojawiają się odwołania do życia duchowego. Dla osób niezorientowanych taki akcent jest jednoznaczny z religijnością. Wizja nawrócenia dla niektórych jest bardzo atrakcyjna i pomocna, ale mimo oficjalnych statystyk podających, że w naszym społeczeństwie jest 90% katolików, społeczeństwo coraz bardziej się laicyzuje, szuka wartości duchowych poza religią i ideą Boga.

Tym samym istnieje liczna grupa osób uzależnionych, dla których akcent kładziony na duchowość, będzie argumentem przeciwko terapii. Często słyszę od wahających się pacjentów o skojarzeniach z sektą, kościołem, modlitwami o uzdrowienie. Ten rodzaj skojarzeń dla ateistów, agnostyków i osób antyklerykalnych jest zawsze odstraszający, budzący lęk przed indoktrynacją i nieracjonalnością. Częstym argumentem decydującym o niepodejmowaniu terapii jest to, że osoba uzależniona uważa, że NIE MA CZASU NA TERAPIĘ.

Terapeuci i bliscy osoby pijącej zazwyczaj bagatelizują ten argument, uważając, że skoro jest czas na picie, to i na terapię się znajdzie. Trochę chyba zapominając, że czas na picie liczy się inaczej niż czas pozostałych aktywności. Jak się zastanowić, to terapia uzależnienia jest przedsięwzięciem szalenie czasochłonnym i nie da się jej realizować w ukochanym fotelu w domu przy telewizorze ani na wielkiej imprezie w wolny od pracy weekend.

Zaczynając od formy ambulatoryjnej, pacjent w czasie terapii funkcjonuje w swoim środowisku, przychodząc kilka razy w tygodniu do poradni, w której ma sesje terapii indywidualnej i grupowej. Zazwyczaj, średnio licząc, to 3-4 wizyty w poradni w ciągu tygodnia. Sesje grupowe to 2-3 godziny. Jeśli pacjent ma się zaangażować w proces terapeutyczny, te godziny nie będą opierały się na biernej obecności, ale towarzyszy im aktywne zaangażowanie – zarówno emocjonalne, jak i poznawcze. W dodatku pacjent po raz pierwszy od długiego czasu będzie się musiał angażować na trzeźwo – bez dodawania sobie animuszu alkoholem, bez znieczulania się nim na być może trudne odkrycia na swój własny temat.

Druga forma terapeutyczna, czyli oddział dzienny – to obecność na zajęciach grupowych przez kilka godzin dziennie, zazwyczaj od rana do popołudnia przez kilka tygodni (od 5 do 8, w zależności od programu placówki).
Po zajęciach pacjent wraca na resztę popołudnia, wieczór i noc do domu, do swoich codziennych spraw, którym musi sprostać bez alkoholu. Trzecia forma, czyli leczenie stacjonarne (nadal często w potocznym języku nazywane „zamkniętym”), to pobyt w ośrodku lub na oddziale szpitalnym od 4 do 8 tygodni (są też programy kilkumiesięczne, a nawet roczne), z ewentualnymi przepustkami, ale generalnie w oderwaniu od swojego środowiska.

W dodatku zarówno na oddziale dziennym, jak i stacjonarnym pacjent dowiaduje się, że forma terapii, w której uczestniczy, to nie jest szybki sposób na zostawienie problemu za sobą i po zakończeniu terapii powrót do „normalnego” funkcjonowania – to tylko początek, etap podstawowy. A potem powinien kontynuować leczenie na tzw. etapie pogłębionym, dającym większe szanse na trwałe utrzymanie abstynencji.

To jest bardzo dużo czasu – we wszystkich formach. Nie dziwmy się, że osoba, która postanowiła przestać pić lub ograniczyć picie, chciałaby jak najszybciej uporać się z problemami, które z tego picia wynikły, widząc intensywność programów terapeutycznych, ich rozciągnięcie w czasie (program ambulatoryjny to minimum rok, ale w praktyce od 2 do 3 lat), nie jest w stanie wyobrazić sobie, że sprosta takiemu wyzwaniu. Warto więc uszanować ten argument i zapytać na początek pacjenta, ile czasu mógłby poświęcić na terapię. Zawsze lepiej zacząć od czegoś, nawet niewielkiego, niż oczekiwać od początku pełnego dostosowania się do warunków bardzo trudnych do spełnienia.
Warto też pamiętać, że myśl o zgłoszeniu się do placówki może uruchamiać wszystkie lęki związane z korzystaniem z usług SŁUŻBY ZDROWIA.

A więc po pierwsze lęk przed diagnozą, a tym samym pewien rodzaj napiętnowania społecznego. Placówki mają zazwyczaj widoczne, mało dyskretne szyldy oznajmiające, że osoba, która przechodzi przez te drzwi, to osoba zgłaszająca się do miejsca Terapii Uzależnienia od Alkoholu i  Współuzależnienia. Ktoś, kto wstydzi się swojego stanu, przeżywa silne emocje związane z przyjściem, gdzie ma rozpocząć leczenie, bardzo wyraźnie widzi te słowa – „uzależnienie” i „alkohol” biją po oczach. Szczególnie w małych miejscowościach, gdzie trudno o anonimowość, bariera przekroczenia progu opatrzonego takim szyldem jest nie do pokonania. Wiele osób wycofuje się już pod drzwiami placówki.

Skojarzenie z niedyskretną rejestracją, która jest powszechnym zjawiskiem w placówkach medycznych, wywiadem, który często przypomina przesłuchanie, sformalizowanym kontaktem, ma miejsce najczęściej wtedy, kiedy placówka znajduje się w budynku, który jest po prostu przychodnią lekarską. To zlepienie z palcówkami medycznymi jest często widoczne w początkowych kłopotach pacjentów z tym, jak zwracać się do terapeuty – w pierwszym odruchu mówią „pani doktor/panie doktorze”. Propozycja mówienia „pani/panie magister  (magistrze)”, to przekierowanie pacjenta na skojarzenie z apteką. Właściwie przyjęło się, że pacjenci mówią do nas w formie pan/pani z naszym imieniem. Sami więc skracamy dystans, ale jak to inaczej uregulować?

To, że jesteśmy częścią służby zdrowia, czasami też wpływa na oczekiwania pacjentów – marzy im się szybka diagnoza i recepta do szybkiego zastosowania. Bywają niezadowoleni, że proponujemy im długotrwały proces pracy nad sobą, której celem jest zmiana. A tą zmianą ma być enigmatyczne „trzeźwienie”. No właśnie – i tu wkraczamy w kolejny obszar, który utrudnia pacjentom decyzję o skorzystaniu z naszej pomocy – SPECYFICZNY JĘZYK.

Małgorzata Halber w swojej książce o terapii („Najgorszy człowiek na świecie”) poświęca temu językowi cały rozdział, wymieniając słowa, które w potocznym rozumieniu znaczą co innego niż w terapii uzależnienia. Mało tego, pokazując ich znaczenie potoczne, wskazuje na ładunek emocjonalny, jaki w sobie zawierają. „Trzeźwienie” to jedno z tych słów. Pacjent szukający pomocy w związku z własnym uzależnieniem niejako się o nie potyka – „praca nad bezsilnością”, „praca nad tożsamością”, „głód”, „wyzwalacze”, „nawrót” – te słowa obrosły pewnym tradycyjnym rozumieniem w terapii, ale pacjent, który przychodzi do nas po pomoc, ma prawo nie rozumieć ich znaczenia. To my mamy dostosować się do jego języka, żeby on nas mógł zrozumieć, ale też po to, żeby pokazać pacjentowi, że jesteśmy w stanie go zrozumieć.

I na koniec…
Podsumowując rozważania na temat barier utrudniających pacjentowi podjęcie decyzji o leczeniu, chciałabym bardzo wyraźnie podkreślić, że pacjent ma prawo nie chcieć do nas przyjść. Ma prawo zadawać pytania, kontestować nasz sposób myślenia i mówienia, wątpić w skuteczność naszych oddziaływań, sprawdzać nasze uprawnienia i oczekiwać, że powiemy mu, co możemy mu zaoferować.

Przede wszystkim pacjent ma prawo się bać, a przeżywając lęk, reagować tak, jak reagują ci, którzy przeżywają lęk – czasami się wycofując, a czasami atakując.

Decyzja o pójściu do obcego człowieka i opowiedzeniu mu o sobie, opowiedzeniu o tym, czym nie chce się chwalić, a czego się raczej wstydzi, jest zawsze trudna. Dla pacjenta uzależnionego jest trudna podwójnie – po pierwsze dlatego, że na ogół faktycznie ma się czego wstydzić, a po drugie dlatego, że musi się z tym zmierzyć odarty z podstawowej obrony, jaką był dla niego alkohol.
Warto tę trudność szanować.