Program redukcji szkód – dobre praktyki

Terapia uzależnienia nie zawsze jest skuteczna, wiemy o tym wszyscy. Są wśród naszych pacjentów tacy, którzy wielokrotnie ją rozpoczynają i za każdym razem ich postanowienie zmiany się załamuje. Wracają jednak wytrwale do placówek, które często poza programem – opartym na całkowitej abstynencji – nie mają dla nich oferty. W placówkach tych kolejny raz rozpoczynają terapię od początku i po raz kolejny słyszą te same, nużące dla nich wykłady.

Anna Bakuła

Są to najczęściej pacjenci głęboko uzależnieni, z mocno nasilonymi objawami uzależnienia, w złym stanie somatycznym, z problemami bytowymi, tacy, którzy już ,,wypadli’’ z ról społecznych, na których ani rodzina, ani społeczeństwo nie polegają, a terapeuci mówią o nich ,,pacjent nierokujący”.

W myśleniu wielu terapeutów są to pacjenci określani mianem ,,organicznych”, czyli z mocno zaburzonymi czynnościami kognitywnymi. Te utrwalone schematy myślenia o takich pacjentach generują określone postawy terapeutów; w wielu placówkach traktowani są jak ,,dzieci gorszego boga”.

 Poczucie godności

Pacjenci głęboko uzależnieni od alkoholu wiedzą, że ponoszą starty z powodu picia, wiedzą, że są uzależnieni. Ich nie trzeba do tego przekonywać, pokazywać im objawów uzależnienia i edukować na temat faz, pokazując słynną, mającą funkcję straszenia, „betoniarkę”. Oni wiedzą, że w niej są. Przychodzą na terapię ponieważ chcieliby się po prostu poczuć lepiej – mieć swoje łóżko do spania i coś do zjedzenia. Ale nie tylko.

Kilka lat temu prowadziłam w Poradni Leczenia Uzależnień w Ostrowi Mazowieckiej grupę redukcji szkód. Na jednym z pierwszych spotkań pacjenci zapytani przeze mnie, czego najbardziej potrzebują, odpowiedzieli: ,,poczucia godności’’.

Dlatego, że chcą żyć, istnieć, trwać w strukturze społecznej, wracają wielokrotnie do placówek w myśl starej psychologicznej

zasady, która mówi, że człowiek podąża tam, gdzie ma szansę poczuć się lepiej. Jest w nich oczywiście ogromna ambiwalencja, bo poczuć się lepiej – to również pić, żeby nie czuć objawów odstawiennych, aby nie cierpieć. Obserwowałam ich przez wiele lat na etapie terapii podstawowej, bo na dalsze etapy nie przechodzili. To byli pacjenci, którzy raczej nie zabierali głosu na grupie, nie skupiali na sobie uwagi, siedzieli w kącie, byli gorzej ubrani i gorzej wyglądali niż pozostałe osoby. Na tle tych, którzy mają sukcesy w trzeźwieniu, zawsze gorsi. Ja też, wyuczona na dogmatach o całkowitej abstynencji, przez wiele lat uważałam, że tylko ona może ich ocalić. Myśląc o ocaleniu, przykładałam swoją wizję do ich życia, nie rozumiejąc wtedy, że ich własna nie musi, nawet nie powinna być moją.

 Każde życie jest na wagę złota

Gdy w Polsce usuwaliśmy wspomnianych pacjentów z terapii (i w wielu placówkach nadal usuwamy), bo wierzyliśmy, że jest tylko jedna droga trzeźwienia i to my ją mamy wyznaczać, nakazywać i wytyczać, na świecie od dawna stosowano już inne rozwiązania. Podejście do programów redukcji szkód i ich założeń, pierwotnie adresowane jako metoda skierowana do osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach dożylnych, w ciągu ostatnich lat znalazło również zastosowanie w terapii osób uzależnionych od alkoholu. Co więcej, w amerykańskich, angielskich, ale i polskich standardach leczenia metoda ta znalazła konkretne, jasno sprecyzowane miejsce.

Programy redukcji szkód z definicji zakładają ograniczenie szkodliwych dla pacjenta i otoczenia skutków zażywania substancji psychoaktywnych, zapobieganie pogłębianiu się uzależnienia, poprawę jakości życia poprzez wsparcie ekonomiczne, medyczne, społeczne. Zakładają ograniczanie barier, stygmatyzacji i wyjście do pacjenta, aby zaopiekować się nim w miejscu, w którym w danym momencie się znajduje, a nie tam, gdzie – zdaniem terapeuty – powinien się znajdować.

Koncepcja ta jest alternatywą dla tradycyjnego podejścia opartego na całkowitej abstynencji, a niezwykle trudnego, czasem wręcz dla niektórych pacjentów niemożliwego do przyjęcia. Warto podkreślić, że koncepcja redukcji szkód traktuje używanie substancji jako metodę radzenia sobie z trudnymi sytuacjami życiowymi, złym samopoczuciem. W tym ujęciu picie nie jest problemem pierwotnym, samym w sobie – jak przez wiele lat mówiliśmy w terapii uzależnień – a jedynie zagadnieniem wtórnym, które wysunęło się na pierwszy plan.

Każde życie jest na wagę złota, programy redukcji szkód mówią, że nie ma przypadków beznadziejnych, że każdy człowiek ma zasoby do dokonywania zmiany. Programy te, z uwagi na specyficzne problemy ich użytkowników, zakładają działania interdyscyplinarne, czyli wzajemne działania instytucji zajmujących się pomaganiem człowiekowi w kryzysie. Terapeuci uzależnień, którzy chcą prowadzić taki program, pełnią rolę nie tylko terapeutów, ale i pracowników socjalnych, medycznych, opiekunów.

 Początek powstania grupy redukcji szkód

Zakładając w 2005 roku grupę redukcji szkód, wiedziałam, że sama sobie nie poradzę, że ci pacjenci potrzebują wsparcia ze strony GOPS-u, PCPR-u i opieki medycznej, że powinnam współpracować z kuratorami sądowymi, bo wielu pacjentów to osoby zobowiązane do leczenia, siłą zawożone do ośrodków stacjonarnych i często opuszczające te ośrodki następnego dnia po przyjęciu. Wiedziałam też, że tam, gdzie jest to możliwe, powinnam współpracować z rodziną pacjenta, choćby dlatego, żeby zimą nie musiał nocować w nieogrzewanym pomieszczeniu gospodarczym, żeby dostał talerz gorącej zupy. Rozumiałam, że relacja terapeutyczna, którą powinnam zawiązać, nie powinna być tylko relacją towarzyszącą, ale często opartą na opiece i udzielaniu konkretnej pomocy pracownika socjalnego, którym się chwilami stawałam. Sięgnęłam również po pomoc członków AA (wszak oni w swoich powinnościach mają niesienie pomocy każdej osobie uzależnionej, bez względu na jej stan). W tym zakresie zresztą miałam wieloletnie doświadczenie kierowania do AA osób samotnych, bezradnych, w trudnej sytuacji bytowej i rodzinnej. AA-owcy nikomu nie odmawiają pomocy, to jest bardzo cenne.

Dobór pacjentów do grupy

Przy doborze do grupy kierowałam się następującymi kryteriami:

– Pacjenci wielokrotnie podejmujący terapię stacjonarną lub ambulatoryjną, ukierunkowaną na całkowitą abstynencję, z trudnościami w jej utrzymywaniu w czasie terapii; tacy, którzy nie ukończyli nigdy podstawowego programu terapii pomimo deklarowanej chęci uczestniczenia w nim.

– Pacjenci z cięższym uzależnieniem, a szczególnie z przymusem picia bez pojawiającej się sekwencji pragnienie-głód; odczuwający tylko przymus. W badaniu klinicznym 6/6 objawów, a każdy mocno nasilony (w tym okresie nie było jeszcze DSM-V, obecnie mamy kryteria i testy, dzięki którym możemy badać nasilenie uzależnienia).

– Pacjenci z powikłaniami psychiatrycznymi, w wywiadzie mający majaczenia alkoholowe, stany drgawkowe, psychozy alkoholowe, ciężkie, powikłane zespoły abstynencyjne i inne.

– Pacjenci, którzy wypadli z ról społecznych, samotni, bezrobotni, bezdomni; tacy, którzy wyrażą chęć uczestnictwa w grupie redukcji szkód.

Założenia merytoryczne

Moja filozofia pomagania w programie harm reduction uwzględniała holistyczne, całościowe podejście do człowieka jako jednostki indywidualnej, ale i kontekst środowiskowy, w jakim funkcjonuje pacjent. Osoba zakwalifikowana do tego

programu powinna być oceniana klinicznie pod względem zdrowotnym i psychologicznym; przy czym istotna była dla

mnie identyfikacja przyczyn problemów psychologicznych, społecznych i zdrowotnych mających w tym momencie wpływ

na rozwój uzależnienia. Piszę społecznych, ponieważ taki pacjent potrzebuje szerokiego wsparcia ze strony instytucji

zajmujących się pomaganiem.

Do budowy programu przyjęłam podejście integracyjne, wybierając z różnych nurtów psychoterapii to, co w danym momencie było potrzebne w procesie zmiany. Moim mentorem był Andrew Tatarsky, ale i William Miller i jego dialog motywujący do zmiany pomagał mi w utrzymaniu dobrej dynamiki grupy terapeutycznej.

Moim zadaniem było (Tatarsky, 2012) uruchomić w pacjentach proces zmiany mający na celu zmniejszenie, ograniczenie szkód, jakie powoduje u nich nadużywanie alkoholu, zmniejszenie poziomu destrukcji zdrowotnej, psychologicznej i społecznej poprzez:

1. Zarządzanie przymierzem terapeutycznym, czyli świadoma praca z pacjentem w momencie życiowym, w jakim on się znajduje, nad jego celami. Nie rozmawiałam z pacjentem o jego przyszłości, nie snułam wizji „jak to może być”, ale zajmowałam się jego bieżącą sytuacją, np.: Jeśli cię boli, to czy chcesz, żeby bolało mniej. Jeśli narzekasz dzisiaj na brak miejsca do spania, bo rodzina cię wyrzuciła z domu, to co ci jest w danym momencie najbardziej potrzebne. A nie: dlaczego rodzina cię wyrzuciła, przestań pić, to cię przyjmie z powrotem.
2. Dążenie do dobrej relacji z pacjentami opartej na rozumieniu, zaangażowaniu, akceptacji i empatii. To oczywiste, bo od bardzo dawna nikt tych ludzi nie traktował z szacunkiem, nie słuchał, nie angażował się autentycznie w to, co przeżywają. Oni potrzebowali tego, jak powietrza. Przychodzili na grupę, bo wiedzieli, że ich tu nikt nie osądzi, nie będzie pouczał, nie będzie im mówił, jak mają żyć, ale razem z nimi będzie się zastanawiać, co mogą zrobić, żeby mniej cierpieć.
3. Wzmacnianie umiejętności samokontroli w procesie zmiany. Ich życie jest ich życiem, mają zasoby, choć uważają, że tak nie jest. Nie zauważali nawet, że wstanie rano, wypicie tylko tyle, żeby wstać i przyjście na grupę, to już jest ważna decyzja, ich decyzja. Po pewnym czasie potrafili odstawić denaturat i pić alkohole konsumpcyjne, to świadczyło o umiejętności samokontroli, o potrzebie decydowania o sobie. Starali się również coś zjeść przed spotkaniem z grupą, umyć się; niby nic, ale dla nich to sporo.
4. Rozpoznanie problemów pacjenta jako forma leczenia. Dążenie do tego, żeby pacjent rozpoznał i nazwał swoje uciążliwe, przysparzające mu cierpienia zachowania.
5. Zrozumienie i rozwiewanie ambiwalencji pacjentów jako naturalnego stanu w procesie motywacyjnym. Pacjent chciałby poczuć się lepiej, a jednocześnie nadal tkwić w stanie głębokiej intoksykacji. Akceptacja tego, że tak czuje, jest tu bardzo ważna. Jednocześnie warto nazywać i rozwiewać wszelkie jego wątpliwości.
6. Wyznaczanie celów w ramach redukowania szkód. Cele powinny być określane przez pacjenta; warto, żeby były realne, osiągalne, niezbyt odległe ani nazbyt trudne. I rzeczywiście – cele, które sobie stawiali pacjenci dla wielu terapeutów pewnie byłyby zbyt ubogie, jednak dla nich miały zupełnie inną wagę, były krokiem w stronę poprawy ich sytuacji.
7. Wspieranie w wysiłkach do zmiany. Nie było wykładów, filmów, rysunków. Była rozmowa na ,,tu i teraz”, zawsze dotycząca konkretów; tego, z czym aktualnie wchodzą do grupy – jak odczuwają swoje problemy, jak je rozumieją, w czym one utrudniają im życie. A dalej – jakie w związku z tym mają potrzeby, jakie cele, jakie ambiwalencje. Ambiwalencji u tego typu pacjenta jest zawsze dużo; nieustannie słyszałam w czasie zajęć mowę podtrzymującą, usprawiedliwiającą pozostawanie przy starych zachowaniach, wynikającą głównie z lęku przed zmianami cierpliwie zatem pomagałam im w formułowaniu mowy ku zmianie. Chwytałam i wzmacniałam każdy jej przejaw, każdą wypowiedź typu ,,może warto”, „może powinienem”. Tak prowadziłam zajęcia, aby pacjenci dostrzegli swoje konkretne zasoby, swoje możliwości, żeby świadomie stawiali sobie zadania. Dla siebie, nie dla mnie czy dla grupy.

Było towarzyszenie, wspieranie, ze spotkania na spotkanie elastyczne podchodzenie do niepowodzeń, cieszenie się najmniejszymi nawet sukcesami, także planowanie, rozważanie, zmienianie. Miałam wrażenie, że stale wszystko kręci się wokół wzbudzania, rozwijania i podtrzymywania motywacji. Tak zresztą było. Niczego od nich nie oczekiwałam, oni sami oczekiwali czegoś od siebie. Grupa żyła, miała swoją dynamikę, dawała jej członkom wsparcie.

 Częstotliwość spotkań, czas ich trwania

Grupa początkowo spotykała się raz w tygodniu (90 minut z przerwą), a następnie, na prośbę pacjentów, spotykaliśmy się dwa razy w tygodniu. Chcieli spotykać się częściej i mówili mi, że w te dni zaczynają znacznie później pić, że w te dni ,,starają się jakoś ogarnąć’’, mówili: „samo umycie się rano poprawia samopoczucie i przydaje człowiekowi poczucia godności”.

Spotkanie zaczynało się o 7.30. Tak, bardzo wcześnie, ale dla uczestników grupy doczekanie do spotkania bez alkoholu albo wypicie tylko jednego piwa nie było łatwe. Zaczynaliśmy od kubka herbaty. Zadziwiało mnie nieustająco to, że zawsze pili ją w całkowitej ciszy, celebrowali tę czynność. Wiedziałam, że to miejsce, ta grupa i to, co się tam działo, było dla nich bardzo ważne. Po spotkaniu grupy około 10.00 przychodził kolega z AA i zabierał ich do Klubu Abstynenta. Tam znowu pili kawę, herbatę, tam spędzali czas do 12.00. I sukcesem tego dnia było to, że zaczynali pić znacznie później niż w inne dni i wypijali w związku z tym znacznie mniej. Zresztą po jakimś czasie starali się wieczorem poprzedzającym terapię wypijać mniej. A kiedy zaczęli przychodzić dwa razy w tygodniu, to mieli dwa dni ograniczania picia.

 Liczebność grupy i kontrakt

Początkowo grupa liczyła sześć osób, potem było ich więcej. Czasami na grupę przychodziło dziesięciu pacjentów. Bywało tak, że przychodziło trzech. Też dobrze.

Grupa sama wypracowała kontrakt na pobyt na zajęciach. Prosty, niskoprogowy. Można być na spotkaniach pod wpływem alkoholu, ale nie można być pijanym. Można opuszczać zajęcia, nie trzeba się tłumaczyć z jakiego powodu, chyba że się chce. Zero agresji. Wzajemny szacunek. Jeśli się nie chce, nie trzeba się odzywać. To wszystko.

Przyjęłam ich kontrakt spokojnie, negocjowałam tylko w przypadku, gdy ustalaliśmy, co to znaczy dla nich być pijanym. Zresztą było dla mnie oczywiste, że jeśli ktoś wypija dziennie litr wódki, to dwa poranne piwa zaraz po przebudzeniu nie czynią go pijanym.

Cel pracy grupy

Grupa sama sobie wytyczyła kierunek pracy, można go nazwać: ,,żeby poczuć się lepiej”, potem pojawiło się ,,godniej’’. A może to było jednocześnie, nie pamiętam.

Zgodnie z ideą pracy w programach redukcji szkód, pracowaliśmy nad tym, co pacjenci wnosili do grupy. Najczęstsze problemy wyłaniane przez pacjentów na grupie:

– poczucie wykluczenia z rodziny,

– brak środków i warunków do życia,

– brak pracy,

– zły stan zdrowia,

– niemożność utrzymania całkowitej abstynencji, poczucie ciągłego przymusu picia,

– poczucie bycia bezwartościowym człowiekiem.

Moim celem była taka terapia, która zmniejszałaby ponoszone przez nich straty w różnych obszarach życia, zapobiegała pogłębianiu się objawów uzależnienia. I zawsze według schematu faz rozwoju motywacji z dialogu motywującego do zmiany W. Millera, czyli:

Angażowanie pacjenta i pokazywanie swojego zaangażowania. To poszukiwanie i nazywanie problemu, odnoszenie się do potrzeb i wartości pacjentów, stosowanie techniki otwartych pytań, odzwierciedlanie, podsumowywanie wypowiedzi

pacjentów oraz partnerstwo, akceptacja, współpraca i współczucie.

Początkowo ten styl pracy terapeutycznej powodował u pacjentów zdziwienie. Oczekiwali bowiem pouczania.

Gdy okazało się, że to oni są najważniejszym podmiotem oddziaływań odpowiedzialnym za to, co dzieje się na grupie

i w grupie, zaczęli pracować chętniej i efektywniej.

 Ukierunkowywanie. To proces naświetlania celu, poszukiwania odpowiedzi na pytanie, w jakim kierunku pacjent ma podążać, czego chce, to ustalanie jego, a nie moich priorytetów.

 Wywoływanie. To uwypuklanie i rozwiewanie ambiwalencji, wydobywanie języka zmiany, osłabianie mowy podtrzymującej obecny stan rzeczy, bilans zysków i strat, podejmowanie decyzji.

 Planowanie. To poszukiwanie odpowiedzi, jak pacjent może zrobić to, co sobie wytyczył, krok po kroku, czego i kogo potrzebuje, żeby się udało, co jeszcze wydaje mu się trudne. Także nieustanne podtrzymywanie w podjętych decyzjach, elastyczne reagowanie, akceptacja trudności i odstępowania od postanowień. Nieustanne wzmacnianie mowy ku zmianie, stała praca z ambiwalencją, bo ta pojawia się w wielu momentach, gdy wydaje się, że wszystko już idzie dobrze.

Podsumowanie

W programie redukcji szkód chodzi nie o sukces terapeutyczny, ale o zmniejszenie strat związanych z nadużywaniem alkoholu. Z 10-osobowej grupy, którą prowadziłam, dwóch pacjentów przeszło na program całkowitej abstynencji i od kilku lat zmieniają swoje życie. Dwóch odeszło po jakimś czasie z grupy, potem dowiedziałam się, że jeden zginął w wypadku drogowym, o drugim nic mi nie wiadomo, pozostałe osoby poprawiły swoje funkcjonowanie. Piją nadal, ale mają mniejsze straty. Żaden z nich nie jest bezdomny. Zasadniczym pytaniem odnośnie do osób ciężko uzależnionych jest pytanie: czyj jest to pacjent, kto powinien się nim zająć? Ja uważam, że jest to pacjent dla ambulatoriów. Takie grupy mogłyby być prowadzone w ambulatoriach w trybie ciągłym. Pacjenci z silnie nasilonymi objawami uzależnienia i ciężkim jego przebiegiem mieliby możliwość otrzymywania na bieżąco pomocy lekarskiej, terapeutycznej oraz wsparcia. Bardzo istotne jest też posiadanie przez osobę prowadzącą taką grupę wiedzy z zakresu psychopatologii.

Wiele ciężko uzależnionych osób to pacjenci z podwójnymi diagnozami. To nie jest moim zdaniem klient dla OPS. Ciężko chorzy ludzie powinni być otoczeni profesjonalną, medyczną opieką.

Bibliografia

Ewa Dubiel, Strategia Redukcji Szkód w pracy z osobami uzależnionymi od narkotyków i alkoholu (w:) „Resocjalizacja Polska” 11/2016.