Psychoterapia hiperseksualności dostosowana do potrzeb pacjenta

Hiperseksualność jest relatywnie często występującym zespołem objawowym, który niejednokrotnie towarzyszy innym zaburzeniom psychicznym. Niezależnie od tego, czy pacjent celowo zgłasza się do terapeuty głównie ze względu na uzależnienie od seksu, czy jest w leczeniu z powodu innych trudności, złożona natura zjawiska hiperseksualności skłania do uwzględniania w terapii jednocześnie kilku aspektów tego zaburzenia, a co za tym idzie – integrowania różnorodnych interwencji terapeutycznych.

Łukasz Müldner-Nieckowski

Korzystne zmiany w życiu pacjenta są bardziej prawdopodobne wtedy, gdy przedmiotem psychoterapii będą m.in.: wzorce zachowań (przede wszystkim redukcja instrumentalnych aktywności seksualnych), mechanizmy regulacji stanów emocjonalnych, poznawcze mechanizmy uzależnienia, sposoby budowania relacji, przeżycia związane z doświadczaniem oraz unikaniem bliskości i zależności, rozwój indywidualnej, podmiotowej seksualności, a także praca nad skutkami ewentualnych urazów i nadużyć. Nie zawsze łatwe staje się integrowanie tak wielu aspektów pracy terapeutycznej, co skłania do tworzenia modeli i schematów optymalnego oddziaływania. Praktyka kliniczna pokazuje jednak, że zjawisko uzależnienia od seksu jest na tyle zróżnicowane, że wymaga dostosowania formy i treści terapii odrębnie do każdego pacjenta, po szczegółowej diagnozie. W uproszczeniu można wskazać dwa główne nurty obecne w większości tego rodzaju procesów terapeutycznych. Pierwszy wiąże się z dążeniem do redukcji zachowań nałogowych, drugi – rozpoznawania i eliminowania przyczyn trudności w realizacji tego zadania, rozszerzających się na wiele obszarów życia psychicznego pacjenta. Ramy terapii Terapia hiperseksualności rzadko jest terapią krótkoterminową. Przeciętnie około roku zajmuje uzyskanie względnie stabilnego funkcjonowania z ograniczoną ilością niepożądanych zachowań seksualnych, a następnie nawet kilku lat potrzeba na pogłębienie psychoterapii o czynniki przyczynowe oraz opracowywanie skutków szkód powstałych w okresie życia, w którym pacjent był aktywnie uzależniony od seksu. W związku z tym warto ustalać raczej cele i potencjalne efekty terapii, niż określać dokładny czas jej trwania. Nie zmienia to faktu, że z perspektywy dążenia do kontroli zachowań może być korzystne przyjęcie konkretnych założeń czasowych, w których pacjent miałby zrealizować kolejne określone cele behawioralne (np. ograniczyć masturbację do dwóch dni w tygodniu, w ciągu trzech miesięcy od rozpoczęcia terapii).

Dobra współpraca i oparcie w relacji terapeutycznej, często niezbędne do mobilizacji pacjenta w leczeniu, wymaga dość częstych spotkań. Zależnie  od możliwości i stabilności emocjonalnej pacjenta należy rozważyć spotkania raz w tygodniu lub częściej,  nawet co 2–3 dni, zwłaszcza w okresie, kiedy pojawia się najwięcej napięcia przy próbach ograniczania lub całkowitego eliminowania instrumentalnych zachowań seksualnych.

Aspekty kliniczne hiperseksualności a oddziaływania terapeutyczne

We wcześniejszych artykułach publikowanych na łamach „Świata Problemów” zostały szerzej opisane poszczególne wymiary hiperseksualności i ich specyfika objawowa. Przebieg terapii będzie zależał od nasilenia u pacjenta objawów z poszczególnych obszarów. Dokładna diagnoza pozwoli zdecydować o większej lub mniejszej koncentracji na poszczególnych, opisanych poniżej aspektach pracy terapeutycznej. Niezależnie od szczegółowego przebiegu leczenia, cel końcowy jest podobny – zdrowie seksualne i psychiczne pacjenta, niewymagające powrotu do nałogowych form aktywności seksualnej ani innych zachowań nałogowych czy, mówiąc innym językiem: zdolność do zdrowej samoregulacji bez udziału terapeuty. Rzeczywistość gabinetu terapeutycznego weryfikuje podobne oczekiwania i skłania do koncentrowania się na uzyskaniu efektów nie optymalnych, lecz satysfakcjonujących, czyli „wystarczająco dobrych”, cechujących się wyraźną poprawą funkcjonowania pacjenta i względnie wysokim poziomem wolności od nałogowego regulowania emocji.

Poznawcze mechanizmy uzależnienia

U większości pacjentów nadmiernie skoncentrowanych na instrumentalnej aktywności seksualnej występują błędy poznawcze, charakterystyczne dla zespołu uzależnienia. Zwłaszcza w początkowej fazie terapii istotna jest wspólna praca nad ich wykrywaniem i korygowaniem, gdyż rozpoznawanie takich zjawisk, jak: racjonalizacja, eksternalizacja, koloryzowanie, polaryzacja myślenia czy minimalizacja i zaprzeczanie – okaże się pomocne przy ustalaniu realistycznych celów zmiany w obszarze zachowań, wzmocni motywację i skłoni do przyjmowania odpowiedzialności za efekty terapii. W zależności od stylu pracy terapeuty opracowywanie poznawczych zjawisk związanych z uzależnieniem może zawierać elementy psychoedukacji, treningu, dialogu sokratejskiego czy klaryfikacji i interpretacji zjawisk występujących w relacji terapeutycznej. Niezależnie od metody, istotny jest efekt w postaci zwiększonej świadomości pacjenta w odniesieniu do automatycznych wytłumaczeń i przekształceń, które powstają w jego umyśle.

Zmiany behawioralne

Jak wcześniej wspomniano, realne ograniczenie lub eliminacja niemotywowanych popędem seksualnym zachowań seksualnych jest zazwyczaj niezbędnym elementem terapii hiperseksualności. Bez naruszenia dotychczasowych wzorców reakcji, i w konsekwencji obniżenia reaktywności na bodźce wyzwalające nałogowe zachowania, trudno uzyskać jakikolwiek efekt. Z drugiej strony, koncentracja jedynie na redukcji niepożądanych aktywności, bez analizy ich kontekstu, także okazuje się – jeśli nie niemożliwa – to zwykle nietrwała. Pracę nad zmianą zachowań można zacząć od ustalenia kontraktu behawioralnego na wypracowanych wspólnie zasadach. Obejmuje on zdefiniowanie granic „abstynencji” – ustalenia, jakie zachowania pacjent uzna za nałogowe, a które za wyrażające naturalną potrzebę seksualną. Następnym krokiem będzie określenie planu doprowadzenia do realizacji tych ustaleń oraz warunków, które będą temu sprzyjać. W czasie kolejnych spotkań terapeutycznych ma miejsce wspólna ewaluacja zgodności działań pacjenta z założeniami kontraktu, co prowadzi do coraz bardziej szczegółowej analizy strategii zachowań i przeżyć, które ułatwiają bądź utrudniają pacjentowi powstrzymywanie się od nałogowej seksualności. Zwykle okazuje się, że kluczową rolę pełni w pierwszej kolejności unikanie bodźców wyzwalających nawykowe reakcje seksualne, a w drugiej zmiana reakcji na tego rodzaju bodźce poprzez świadome stosowanie takich technik, jak odwracanie uwagi, zastępcze inicjowanie rozmowy, zmiana miejsca pobytu itp. Warto też zauważyć, że ten element terapii jest bardzo ważnym testem dla realnej motywacji pacjenta do zmiany swojego stylu życia i poświęcenia możliwości doraźnego uzyskiwania przyjemności i ulgi na rzecz wypracowania bardziej dojrzałych, ale też wymagających sposobów regulowania stanu emocjonalnego.

Lęk, napięcie emocjonalne, kontrola

Wiele aktualnych doniesień naukowych wskazuje kluczową rolę nasilenia napięcia psychicznego i lęku w promowaniu nałogowego stylu radzenia sobie z trudnościami emocjonalnymi. Niezależnie od przyczyny wyjściowego poziomu niepokoju zarówno stosowanie substancji psychoaktywnych, jak i nałogowych zachowań z jednej strony pozwala na chwilową redukcję przykrych emocji, a z drugiej, w konsekwencji, znacznie osłabia naturalne mechanizmy ich hamowania, a niekiedy wręcz zwiększa chwiejność i nasilenie negatywnych reakcji emocjonalnych. Prowadzi do poczucia bezradności, obniżenia samooceny, obniżonego poczucia własnej wartości; w prostym mechanizmie kodowania regularnego doświadczania siebie jako osoby skłonnej raczej do ujawniania słabości i unikania niż skutecznej konfrontacji z tym, co trudne i wymagające.

Redukcja podstawowego lęku oraz wytwarzanie lub przywracanie zdolności do jego redukowania wydaje się więc ważną częścią terapii, jej kontekstem sprzyjającym korzystnym zmianom. Jest możliwa do uzyskania; z jednej strony – przez stworzenie bezpiecznej relacji terapeutycznej, z drugiej – dzięki opracowywaniu emocjonalnych przyczyn doświadczanego napięcia (np. urazów psychicznych, wczesnych deficytów, mechanizmów unikania itp.). W przypadku rozpoznania wysokiego nasilenia trwałego poziomu niepokoju warto rozważyć współpracę z psychiatrą, który może zastosować lek o działaniu przeciwlękowym (zwykle lek przeciwdepresyjny z grupy SSRI).

Wstyd i poczucie winy

Czynniki emocjonalne, które mogą utrudniać realizację strategicznych planów terapeutycznych pacjenta, to także uczucia związane z samooceną, wartościowaniem zachowań związanych z uzależnieniem, rozpoznawaniem swoich braków w zakresie umiejętności społecznych czy przeżywaniem konsekwencji zdrad lub zaniedbywania potrzeb partnera. Im wyższy poziom poczucia winy i negatywnej oceny własnej osoby, zwłaszcza doświadczanej w uogólnieniu jako wstydu i niechęci do siebie, tym niższa zdolność do kontroli nad zachowaniami regulującymi lęk i napięcie, nad których redukcją pacjent próbuje pracować w terapii.

Zadaniem terapeuty jest zatem dostrzeganie, nazywanie i opracowywanie wspólnie z pacjentem tego rodzaju przeżyć. Zwłaszcza że mogą się one wiązać z paradoksalnym mechanizmem promującym nawroty nałogowych zachowań, polegającym na nieświadomym doprowadzaniu do sytuacji kryzysowej. Ta sytuacja prowadzi z kolei do przeżywania wstydu, który staje się przesłanką do złamania ustalonych wcześniej zasad i sięgnięcia po znane remedium jako sposób poradzenia sobie z nieprzyjemnym stanem emocjonalnym. Celem pracy terapeutycznej w tym obszarze jest więc doprowadzenie do rozpoznawania strat i przyjmowania konsekwencji określonych wydarzeń zamiast obwiniania się za nie i wymierzania sobie mentalnych kar.

Doświadczenia urazowe

Wiele spośród osób z objawami hiperseksualności relacjonuje w swojej historii, zwłaszcza z okresu rozwoju, doświadczenia urazowe, które wydają się w ewidentny sposób wpływać na kształtowanie się nieprawidłowych mechanizmów służących uspokajaniu się i radzeniu sobie ze stresem. Dodatkowo obserwuje się zjawisko łączące doświadczenia traumatyczne z nałogową seksualnością, jakim jest ciągłe, nieświadome dążenie do ich psychicznego opracowania, które skutkuje nawykowym powracaniem do emocji z nimi związanych. Odtwarzanie urazowych wspomnień zamiast prowadzić do ich przepracowania, raczej zwiększa negatywny wpływ na funkcjonowanie psychiczne pacjenta, w tym budowanie relacji interpersonalnych. Rozpoznawanie przyczynowej roli doświadczonych urazów psychicznych jest często bardzo istotnym elementem terapii, choć zwykle odbywa się w późniejszym jej przebiegu, kiedy względnie opanowane są behawioralne aspekty uzależnienia. Pomocne okazuje się z jednej strony odreagowanie emocji i restrukturyzacja wspomnień związanych z urazem, z drugiej, zwiększenie świadomości reagowania przeszłymi emocjami na aktualnie bezpieczne, lecz przypominające okoliczności urazu, sytuacje międzyludzkie. Należy przy tym zachować ostrożność, żeby unikać kategoryzacji doświadczeń urazowych jako głównej lub jedynej przyczyny aktualnego funkcjonowania pacjenta, co mogłoby prowadzić do nadmiernej identyfikacji z rolą ofiary i wzmacniać poczucie bezradności.

Bliskość i zależność

Pogląd, że uzależnienia, zwłaszcza behawioralne, są chorobą samotności czy też wynikają głównie z niezdolności do korzystania z bliskości i intymności, jakkolwiek jednostronny, wydaje się zawierać wiele prawdy. W badaniach osób hiperseksualnych bardzo często rozpoznawano tzw. pozabezpieczny styl przywiązania. Schematy reagowania na sytuację zależności i bliskości zawierają u tych osób zamiast doświadczania przyjemności, bezpieczeństwa i ukojenia – niepokój, lęk, potrzebę ucieczki. Reakcje te mogą być zarówno uwarunkowane rozwojowo (przemoc wobec dziecka lub deprywacja potrzeb relacyjnych w pierwszych latach życia), jak i wtórnie, także w okresie rozwoju uzależnienia, co wynika ze stopniowego unikania bliskich relacji i tracenia umiejętności interpersonalnych przy jednoczesnym narastaniu poczucia wstydu i wykluczenia.

Niezależnie od pierwotnego czy wtórnego charakteru zaburzenia przywiązania, jego skutki będą miały wyraźny wpływ na terapię i zdolność pacjenta do utrzymywania postanowień związanych z planami zmian behawioralnych. Bliskie relacje są najlepszym remedium na trudne do zniesienia przeżycia emocjonalne, mimo że w przebiegu uzależnienia jego stosowanie jest utrudnione w związku z konsekwencjami instrumentalnych zachowań seksualnych. Kiedy jednak uruchamiają się reakcje oparte na pozabezpiecznych wzorcach przywiązania, intymność może nie tylko nie pomagać, ale wręcz stanowić podstawowe źródło lęku. Z tego względu szczególną rolę w terapii należy przypisać stałej, bezpiecznej relacji z terapeutą, w której możliwe jest pomieszczenie i wtórne przepracowanie owej ambiwalencji. Korzystne okazuje się nazywanie (klaryfikowanie, interpretowanie) sprzecznych uczuć i intencji, które pojawiają się u pacjenta w czasie sesji. Jednocześnie sama relacja, ze względu na jej stałość i jasne granice, stwarza przestrzeń umożliwiającą stopniowe korygowanie negatywnych doświadczeń relacyjnych z różnych okresów życia pacjenta.

Relacja partnerska

Niektórzy pacjenci zgłaszający się z problemem uzależnienia od seksu są samotni, inni pozostają w relacji partnerskiej. Partner lub partnerka może być inicjatorem zgłoszenia się pacjenta do terapeuty, ale może także nie akceptować terapii lub ją ignorować. Nie zmienia to faktu, że jeśli małżonek czy partner funkcjonuje w życiu pacjenta, to jego relacja z pacjentem będzie mieć wpływ na przebieg leczenia. Co prawda hiperseksualność stanowi zaburzenie indywidualne i do rzadkości należy rozpoznanie jako jej głównych przyczyn tego, co dzieje się w relacji między partnerami; w niektórych sytuacjach warto rozważyć propozycję równoległej do indywidualnej terapii, pracy terapeutycznej z parą (u innego terapeuty lub pary terapeutów). Po pierwsze, może ona stanowić wsparcie dla procesów zmian u osoby, która odbywa terapię indywidualną, po drugie, daje szansę na przepracowanie zarówno konsekwencji dotychczasowych zachowań pacjenta (np. zdrad czy unikania seksu w związku), jak i poszukiwania sposobów na bezpieczny kontakt emocjonalny czy odtwarzanie relacji seksualnej. Warto rozważyć moment rozpoczęcia ewentualnej terapii pary. Z zasady byłby on uwarunkowany wstępnym opracowaniem mechanizmów poznawczych uzależnienia, a także uzyskaniem względnej kontroli zachowań nałogowych, co można uzasadnić także tym, że wspólna terapia może silnie angażować emocjonalnie i utrudniać nieuleganie pokusie kompensowania trudnych uczuć instrumentalnymi zachowaniami seksualnymi.

Rola grupy

Wiele doświadczeń wskazuje na wzrost efektywności terapii indywidualnej w sytuacji, kiedy pacjent uzależniony od seksu korzysta z pomocy grupy. Niezależnie od tego, czy jest to samopomocowa grupa wsparcia, czy grupa terapeutyczna – uczestniczenie w spotkaniach osób, które borykają się z podobnymi trudnościami, wspomaga proces indywidualnych zmian.
Korzystne znaczenie mają takie czynniki, jak: uniwersalizacja (inni mają podobne problemy), zmniejszająca poczucie inności, wykluczenia i wstydu, wsparcie w postanowieniach i pozytywne wartościowanie przyjętych celów, identyfikacja z grupą, zwiększająca ogólne poczucie bezpieczeństwa, a także możliwość odreagowywania bieżących napięć emocjonalnych przez ich werbalizację, co promuje bardziej dojrzałe niż nałogowe sposoby uspokajania trudnych emocji.
Podsumowanie

Jak zostało wcześniej wspomniane, tworzenie schematów optymalnego przebiegu terapii pacjenta z problemem hiperseksualności wydaje się mało przydatne – ze względu na zróżnicowanie m.in. kontekstu zgłoszenia, osobowości pacjenta i roli poszczególnych czynników przyczynowych. Z pewnością jednak można zalecić: po pierwsze – poprzedzenie terapii dokładną diagnostyką, a następnie wypracowanym wspólnie z pacjentem kontraktem terapeutycznym, po drugie – uwzględnienie w każdym przypadku zarówno potrzeby zmian na poziomie behawioralnym, jak i w obszarze funkcjonowania emocjonalnego, warunkującego przyczyny zaburzonego reagowania na bodźce oraz, po trzecie – rozważenie możliwości zaproponowania pacjentowi: wsparcia farmakologicznego, udziału w grupie (samopomocowej lub terapeutycznej) i (lub) terapii pary. Praktyka pokazuje, że stosowanie jednorodnego sposobu postępowania wobec różnych osób z problematyką hiperseksualności, np. wyłącznie modelu terapii uzależnień albo tylko wglądowego procesu psychodynamicznego, przynosi mniej satysfakcjonujące efekty w stosunku do terapii „uszytej na miarę” potrzeb i możliwości danego pacjenta.