Pułapki terapeutyczne, czyli na co należy uważać, pracując z DDA

Tradycją polskiego lecznictwa odwykowego stało się dołączanie do programu placówek oferty dla pacjentów nazywanych DDA. Pacjenci tej grupy chętnie zgłaszają się na terapię i na ogół regularnie w niej uczestniczą.

Czasami oferta jest odpowiedzią na realne zapotrzebowanie pacjentów, a czasami – terapeutów. Bo praca z DDA nobilituje, stanowi swojego rodzaju wyzwanie dla terapeutów uzależnień, rozwija. Ale żeby pożytek z tej pracy mieli przede wszystkim pacjenci, a przy okazji terapeuci, warto pamiętać o kilku istotnych trudnościach pracy z DDA, które mogą powodować frustracje i poczucie bezradności u terapeuty, a pacjentowi odebrać szansę na uzyskanie pomocy w jego problemach, a czasami wręcz zaszkodzić.

Pułapka diagnozy

Podstawowe pytanie, od którego trzeba zacząć refleksję na temat pracy terapeutycznej z DDA, powinno brzmieć: kto to jest DDA? Z kim pracujemy, komu i w czym chcemy pomóc? I tu pojawia się pierwsza, może nawet najbardziej niebezpieczna pułapka – brak definicji. Próby sformułowania kryteriów klinicznych opisu zjawiska, syndromu czy zaburzenia nadal pozostają próbami. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych podaje trzy równorzędne definicje trzech wysokiej klasy terapeutek: Zofii Sobolewskiej-Mellibrudy, Marzenny Kucińskiej i Agnieszki Litwy-Janowskiej. Definicje zostały sformułowane podczas prac Zespołu Ekspertów PARPA ds. Pomagania Osobom z Syndromem Dorosłego Dziecka Alkoholika . Zespół nie wypracował wspólnej, jednolitej definicji, uznając, że wszystkie trzy zawierają istotne elementy opisu zjawiska, choć nieco inaczej je akcentują, a akcent ten determinuje kierunek rozumienia i pracy.
Czy stąd płynie wniosek, że można wybrać sobie jedną z trzech definicji, czy należy uwzględnić wszystkie? A może uśrednić? Nie lada wyzwanie intelektualne dla terapeuty praktyka. Szczególnie młodego. Załóżmy, że terapeuta jest dociekliwy i jednak będzie próbował znaleźć odpowiedź na pytanie: Kim jest mój pacjent i jaki rodzaj zaburzenia reprezentuje? Długa droga przed nim; dociekliwość doprowadzi go do wielu list cech DDA, opisów funkcjonowania w dzieciństwie i w dorosłości, tabel, badań i konkluzji, że w zasadzie zaburzenie o nazwie DDA nie istnieje. Temu istniejącemu przypisuje się wykreowanie przez tzw. efekt horoskopowy. To skąd te rzesze pacjentów, którzy przychodzą, mówią „jestem DDA”, kończą terapię i jeszcze ta terapia im pomaga? Matrix?!
Uspokajam – to siła tradycji. Uzależnienie od alkoholu było pierwszym z uzależnień, któremu przyglądano się od strony naukowej i medycznej. Najlepiej je poznano na podstawie kryteriów i opisu zjawisk towarzyszących temu uzależnieniu, później zaczęto opisywać inne uzależnienia od substancji psychoaktywnych, a z czasem behawioralne. Ten sam mechanizm stopniowego poznania i badania dotyczy rodzin, w których wystąpiło uzależnienie od alkoholu. Początkowo uważano, że alkoholizm co najmniej jednego z rodziców wywołuje w rodzinie specyficzne skutki, charakterystyczne tylko dla tego uzależnienia. Im więcej badań, im więcej doświadczeń, tym wyraźniej widać, że rodzaj zaburzenia rodzica mniej specyficznie wpływa na dziecko i determinuje jego rozwój niż to, co w wyniku tego zaburzenia się dzieje – a więc traumy i zaniedbania, a co za tym idzie zaburzona więź z rodzicami. Mało tego, zauważono, że osoba, która dorastała w rodzinie z uzależnieniem (jakimkolwiek) może bardzo podobnie funkcjonować jak osoba, której jedno z rodziców chorowało na depresję lub schizofrenię. Za to dwie osoby mające ojca alkoholika mogą się od siebie w sposób zdumiewający różnić. Tak wiele zmiennych wpływa na rozwój człowieka, że nie da się ich zamknąć w określeniu DDA czy jakimkolwiek innym.
Czy to oznacza, że mamy zrezygnować z pracy terapeutycznej z DDA? Moim zdaniem – nie. Siła tradycji to jedna z istotnych, konstruktywnych sił społeczno-kulturowych. Skoro więc określenie DDA zakorzeniło się w przekonaniach naszych pacjentów, mamy prawo posługiwać się nim choćby jako pretekstem do rozpoczęcia procesu zmian, w którym możemy pomóc. Oczywiście, uczciwie informując, że tzw. syndrom DDA to nie jest coś do leczenia – nie ma na to pigułki, nie ma problemów wynikających wyłącznie z przynależności do tej, a nie innej rodziny. Każda psychoterapia prędzej czy później dotyka relacji z rodzicami – a więc możemy zaoferować psychoterapię, uwzględniającą naszą wiedzę na temat uzależnienia od alkoholu, jeśli takie występowało w rodzinie. Ale to musi być psychoterapia, której cele określi pacjent – bo skoro nie leczymy z bycia DDA, to co właściwie robimy?

Pułapka kontraktu
I tu terapeuta może wpaść w drugą pułapkę – jak zawrzeć kontrakt terapeutyczny z pacjentem DDA? W wielu placówkach istnieje konkretny program dla DDA, kontrakt jest wtedy zgodą na uczestniczenie w programie. Analogia do terapii uzależnienia. Ale czy naprawdę da się to robić analogicznie? Często, kiedy pytam terapeutów, co według nich jest celem terapii dla DDA, słyszę: „przepracowanie dzieciństwa”. Ale co to znaczy?
Najprostsze sformułowanie celów terapeutycznych terapii dla DDA, jest takie: zrozumienie, jak dzieciństwo wpłynęło na dorosłość i poprzez pracę psychoterapeutyczną nad wspomnieniami, zatrzymanymi emocjami, utrwalonymi w dzieciństwie schematami, automatyzmami i strategiami, poprawa funkcjonowania w dorosłym życiu. Przy czym zrozumieniem jest dla mnie nie tylko poznawcze nazwanie i uporządkowanie powiązań pomiędzy dzieciństwem a własną dorosłością, ale też doświadczeniowe przejście przez wspomnienie (jedno lub wiele) z możliwością zmiany zakończenia (doświadczenie korekcyjne) i przyjęcie wobec niego perspektywy osoby dorosłej. Tak sformułowany cel wymaga od terapeuty wiedzy i świadomości, jak konkretne doświadczenia wpłynęły na konkretnego człowieka i determinują jego konkretne zachowania oraz model przeżywania siebie i świata w dorosłym życiu.
Oznacza to, że pacjentowi, który przychodzi do nas i mówi: jestem DDA, musimy zadać pytanie: co to dla pana/pani oznacza? W czym mogę pomóc? Jaki pan/pani ma problem? Jeśli tego nie wiemy, jeśli dajemy się złapać na ogólnikowe stwierdzenia, mówiące o problemie z niskim poczuciem własnej wartości, trudnościami w relacjach, problemami z autorytetami, to wiemy tylko tyle, że nasz pacjent przeczytał jakąś listę cech DDA i zidentyfikował się z nimi (na tym właśnie polega efekt horoskopowy). Prawdopodobnie przyszedł do nas, bo ma nadzieję na poprawę swojego funkcjonowania i wie, że jego kłopoty mogą mieć związek z tym, że ktoś w jego rodzinie pił. Jeśli nie ukonkretnimy, nie dopytamy pacjenta, czego od nas oczekuje, prędzej czy później zorientujemy się, że albo kręcimy się w kółko, albo jesteśmy wykorzystywani przez pacjenta, albo zdezorientowani przebiegiem spotkań i tym, co dzieje się w relacji. Dlaczego? Dlatego, że nie ustaliliśmy z pacjentem celów terapii, nie pozwoliliśmy mu na wzięcie odpowiedzialności za tę jej część, która spoczywa na pacjencie, a więc odebraliśmy mu jego podmiotowość. To pacjent musi nam powiedzieć, po czym pozna, że terapia jest udana, jak sobie wyobraża siebie po terapii, co chce zmienić, co mu doskwiera w obecnym życiu. Jeśli nam to powie, możemy mu jasno określić, czy to, czego on potrzebuje, leży w granicach naszych możliwości, czy to oczekiwania na psychoterapię, czy oczekiwania bardziej pasujące do wróżki, uzdrowiciela lub złotej rybki. Tylko w tym pierwszym przypadku możemy pomóc.
Kontrakt, zawierany z pacjentem DDA, powinien być po prostu kontraktem psychoterapeutycznym – zawierającym cele terapii (indywidualne dla każdego pacjenta), czas jej trwania, warunki współpracy, tzw. setting. Na coś się z pacjentem umawiamy (niekoniecznie na piśmie) po to, aby wiedzieć, dokąd zmierzamy. Dryfowanie w psychoterapii czasami może się zdarzyć, ale nie może być jedynym czy głównym sposobem podróżowania.
Pacjenci, których przyjmujemy jako DDA, nie dadzą się wrzucić do wspólnego worka jednolitej diagnozy – tym samym ich cele w terapii bywają bardzo różne. To trochę odwrócenie myślenia przyczynowo-skutkowego. Zazwyczaj myślimy o tej grupie pacjentów, postrzegając ich poprzez to, co zdarzyło się w ich dzieciństwie. Zapominamy, że przychodzą do nas z „dorosłymi” problemami. Czyli bardziej wychodzimy od skutku ku ewentualnej przyczynie, a nie na odwrót. Jeśli przychodzi do nas człowiek, który w dzieciństwie doświadczał dotkliwej przemocy, to skutek, jaki to odniosło, będzie wyznaczał nasz prawdopodobny cel – bo może ten człowiek sam teraz jest sprawcą, a może ofiarą. A może działa na rzecz innych, jest wrażliwy na krzywdę i pracuje jako terapeuta. I traumatyczne wspomnienia uruchamiają się w związku z tym w różnych momentach dla każdego z tych wariantów. A wariantów jest przecież więcej. Będziemy więc „używać” dzieciństwa jako środka, metody do rozwiązania problemu, który lokuje się w dorosłości. A więc „przepracowanie” dzieciństwa jest środkiem do celu, po coś to robimy, a nie dla samego „odreagowania”.

Pułapka zaburzeń współwystępujących
Bagatelizując znaczenie określenia celów terapeutycznych, narażamy się na wpadnięcie w kolejną pułapkę – skupienia się na tym, co nazywamy DDA, a pominięcia wszystkiego poza tym. Nieudana próba sformułowania z pacjentem lub przez niego samego celu terapii, może bowiem wskazywać na problemy, które wymagają specjalistycznej pomocy innego rodzaju niż ta, którą ma do zaoferowania specjalista psychoterapii uzależnień.
To mogą być zaburzenia osobowości. Wśród populacji dorosłych pochodzących z rodzin z problemem alkoholowym to bardzo liczna grupa. Doświadczenie odrzucenia przez jedno z rodziców, braku akceptacji, krytyki i dodatkowo destabilizacji emocjonalnej i braku poczucia bezpieczeństwa może w efekcie spowodować ukształtowanie się nieprawidłowej osobowości, np. typu borderline. Praca psychoterapeutyczna z taką osobą jest możliwa, ale bardzo trudna – wymaga od terapeuty umiejętności i gotowości do pracy na relacji, świadomości reakcji wynikających z przeciwprzeniesienia, rozumienia własnej roli w kontekście ograniczonego powtórnego rodzicielstwa. Taka praca wymaga od terapeuty zarówno dodatkowych szkoleń, jak i gotowości i możliwości stałego superwizowania tego, jak pracuje.
Oprócz zaburzeń osobowości (oczywiście nie tylko borderline – wśród zgłaszających się na terapię DDA dość często możemy mieć do czynienia z osobami dyssocjalnymi, chwiejnymi emocjonalnie, histrionicznymi czy o osobowości unikającej) dość często występującym problemem jest depresja. I nie chodzi mi tutaj o smutek, żałobę czy żal przeżywany nadmiarowo lub minimalizowany, ale o chorobę w jej klinicznym rozumieniu – czasami z myślami lub tendencjami suicydalnymi, czasami z obrazem zaburzeń lękowo-depresyjnych. Zdarza się naprawdę często, że chorujące na depresję DDA nie dopuszcza do siebie myśli, że może potrzebować farmakoterapii, interwencji psychiatry czy nawet hospitalizacji. Niestety, zdarza się także, że pracujący z taką osobą terapeuta, również bywa odporny na taką myśl.
Innymi zaburzeniami, które niejako są przez pacjentów ukrywane pod szyldem DDA, bywają rozliczne lęki o różnym nasileniu i charakterze, zaburzenia łaknienia czy w końcu uzależnienia. Pracując z DDA, należy się właściwie liczyć z tym, że możemy się natknąć na każde możliwe zaburzenie lub chorobę psychiczną. Dlatego też, zanim zaczniemy określać cele terapii lub podczas ich ustalania, warto pamiętać o rzetelnym wywiadzie, a nie poprzestawać na informacji o trudnym dzieciństwie. Nie można także zapominać o współpracy z innymi specjalistami i nie przechodzić do porządku dziennego nad informacją, że pacjent już jakąś terapię przeszedł. Zasadą powinno być dopytanie, jaką, kiedy, co wówczas osiągnął i dlaczego teraz przychodzi do innego terapeuty lub zmienia placówkę.
Przy temacie zaburzeń współwystępujących nie sposób nie wspomnieć o osobach uzależnionych z trwałą abstynencją. Za umowną granicę, po której „pozwala” się alkoholikowi rozpocząć terapię dla DDA, uznano dwa lata od zaprzestania picia, dla narkomana – to cztery lata abstynencji. Warto pamiętać o tej umowności, bo wynika ona z polskiego myślenia o osobach uzależnionych, opartego na teorii psychologicznych mechanizmów uzależnienia i opartej na tej teorii koncepcji terapii, nazwanej przez jej twórców strategiczno-strukturalną. W Niemczech np. w ośrodkach wykorzystujących podejście psychodynamiczne, pracuje się nad problemami zakorzenionymi w dzieciństwie pacjenta wtedy, kiedy ten lub terapeuta widzi taką potrzebę, bez względu na to, jak długą abstynencję ma pacjent. W Austrii jest podobnie. W obu tych krajach nie ma oddzielnej, specyficznej psychoterapii dla DDA.
Wśród pacjentów terapii uzależnienia od alkoholu popularne jest przekonanie, że miarą prawdziwego trzeźwienia jest przejście przez terapię, najlepiej grupową, dla DDA. Moim zdaniem tylko niektórym osobom uzależnionym potrzebna jest taka terapia. Wielu spośród trzeźwych alkoholików nie nadaje się do terapii dla DDA – ci, którzy nie wzięli w pełni odpowiedzialności za skutki własnego uzależnienia, którzy nie przeżyli i nie przeżywają w sposób konstruktywny własnego poczucia winy, którzy negują własne podobieństwo do pijącego rodzica, którzy nadmiernie przywiązują wagę do tzw. tożsamości alkoholowej, którzy nie są gotowi na trzeźwe przeżywanie cierpienia.
Wskazaniem do terapii dla DDA przy zatrzymanym uzależnieniu własnym jest to samo, co u innych pacjentów tej grupy: cierpienie zakorzenione w dzieciństwie, które nadal wpływa na dorosłego człowieka i nie pozwala mu szczęśliwie, satysfakcjonująco żyć. Często mam wrażenie, że osoby po terapii współuzależnienia znacznie bardziej potrzebują terapii dla DDA niż osoby uzależnione. Jeśli już zdecydują się na taką terapię, zostaną do niej zakwalifikowani, to uważam, że zarówno uzależnieni, jak i współuzależnieni, powinni trafiać do grup z tzw. czystymi DDA, nie ma powodu, aby tworzyć dla nich oddzielne grupy.

Pułapka wystarczających kompetencji
Czy praca z DDA wykracza poza możliwości specjalisty psychoterapii uzależnienia i współuzależnienia? Odpowiedź brzmi: i tak, i nie. Jeśli weźmiemy pod uwagę kompetencje formalno-techniczne: repertuar ćwiczeń, zakres wiedzy teoretycznej, umiejętność jej przekazania, stosowanie technik pogłębiających rozumienie, jak parafraza, klaryfikacja, odzwierciedlenie i informacja zwrotna – wszystko to specjalista powinien posiadać. Im dłużej pracuje, tym większego nabiera doświadczenia, swobody i pewności siebie w kontakcie z pacjentem. Wielu terapeutom wydaje się, że to wystarczający zakres kompetencji do pracy z pacjentami DDA.
I to jest właśnie pułapka. Bo nie chodzi tylko o umiejętności, choć warto jeszcze umieć pracować z człowiekiem w regresie emocjonalnym, przynajmniej w minimalnym stopniu posiąść wiedzę na temat pracy z ciałem. Przydatna jest także umiejętność pracy za pomocą metafory, swoboda w pracy na relacji, znajomość technik prowokatywnych i interwencji paradoksalnych, pożądana jest kreatywność i uważność w tworzeniu ustawień, ćwiczeń indywidualnych, rzeźb, dram itp. Tego wszystkiego można się nauczyć, wyćwiczyć, doskonalić.
Jest jednak poziom kompetencji koniecznych w pracy z DDA, którego nie osiąga się za pomocą szkoleń, ćwiczeń, obserwacji czy nawet szkół psychoterapii. Do tego poziomu konieczna jest terapia własna, wgląd, autorefleksja, świadomość własnego systemu wartości. Dlaczego? Chociażby dlatego, żeby o naszych interwencjach i kierunkach pracy nie decydowało przeciwprzeniesienie. Żeby oddzielić naszą osobistą ocenę życia pacjenta i jego rodziców (również moralną) od oceny i osobistego znaczenia pacjenta. Żeby wobec chaosu aksjologicznego, jaki towarzyszy przemocy, krzywdzie dziecka, nieudolności lub okrucieństwu rodziców, mieć własną, ugruntowaną odpowiedź na pytanie, co jest dobre, a co złe. A wiedząc, powinniśmy umieć pozwolić pacjentowi na dokonanie własnej oceny i znaleźć się wobec niej, kiedy nie zgadza się z naszą. To nie jest proste.
Pracując z DDA, musimy mieć także własne, skuteczne sposoby na regenerację sił i dystansowanie się do cierpienia pacjenta. Ale jednocześnie musimy zachować zdolność do współczucia, do adekwatnego, autentycznego reagowania na narrację osoby, z którą jesteśmy w relacji, bo tolerancja jest narzędziem naszej pracy.
A jeszcze temat seksualności – nieunikniony w pracy z DDA. Żeby rozmawiać o tej sferze, trzeba znać język, którym można się bezpiecznie posługiwać. Ale też trzeba mieć jasny pogląd na własną seksualność.

Pułapka miejsca świadczenia usług
A teraz wszystko, to co powyżej, spróbujmy odnieść do miejsca, w którym zazwyczaj pracujemy. Czy przeciętnego specjalistę zatrudnionego w palcówce terapii uzależnienia stać na terapię własną? O ile sam nie jest DDA i nie skorzysta z terapii oferowanej w innej analogicznej placówce.
Czy przeciętny terapeuta uzależnień może pozwolić sobie na odmówienie współpracy z pacjentem, który nie potrafi sformułować celów własnej terapii i roszczeniowo oczekuje, że dostanie za darmo to, co według niego mu się należy, bo jest DDA?
A jeśli założymy, że w placówce sprofilowanej na uzależnienia, „leczymy” tylko osoby z rodzin z problemem uzależnienia – czy mamy zaocznie diagnozować uzależnienie rodzica naszego pacjenta. A jeśli to się nie uda, czy mamy pożegnać się z pacjentem, choć jego problemy są bardzo podobne do tych, które ma inny pacjent, a różnica polega na tym, że ojciec tego drugiego pił ewidentnie? A jeśli nasz pacjent ma inne zaburzenia, ale wychodzą one na jaw, kiedy rozpoczęliśmy już z nim pracę, zawiązaliśmy sojusz terapeutyczny, relacja powstała i ma się dobrze – przerywamy współpracę, bo na zaburzenia prezentowane przez naszego pacjenta placówka nie ma kontraktu?
Te i inne pytania powstają w związku z tym, że terapia dla DDA odbywa się w placówkach lecznictwa odwykowego. Tym samym pomocy udzielają specjaliści psychoterapii uzależnień i współuzależnienia, nie psychoterapeuci. Pomoc podporządkowana jest wymogom kontraktu z NFZ (co np. uniemożliwia rozliczanie prowadzenia grup przez dwóch terapeutów, a w przypadku DDA powinno być to standardem) lub uzależniona jest od możliwości pozyskania dodatkowych środków (co z kolei nie zapewnia stabilności oferty). Ale za to pomoc w związku z tym udzielana jest bezpłatnie.