Redukcja szkód w Krakowie – od założeń teoretycznych do praktyki

Z pojęciem „redukcji szkód” zetknęłam się po raz pierwszy na II roku studiów pedagogiki resocjalizacyjnej. W tym czasie odbywałam praktyki studenckie w Poradni Monar w Krakowie. Kiedy je zaczynałam, nie myślałam, czym będę się zajmować zawodowo po skończeniu studiów, a praktyki miały być po prostu zaliczone, i tyle. Moja ówczesna wiedza na temat narkotyków, problemu uzależnienia była znikoma. W dużym stopniu opierała się na informacjach zaczerpniętych z literatury i mediów. Przez dwa tygodnie poznawałam na bardzo ogólnym poziomie, jak pracuje się z osobami uzależnionymi, z jakiej pomocy i oferty mogą skorzystać. Oprócz działań z zakresu profilaktyki uzależnień i terapii uzależnienia w krakowskiej poradni Monaru funkcjonował – najstarszy w Polsce – uliczny program wymiany igieł i strzykawek.

Początki redukcji szkód w Krakowie
Krakowski serwis redukcji szkód powstał w sierpniu 1996 roku. Pracownicy poradni organizowali dyżury w okolicy krakowskich plant, gdzie spotykali osoby uzależnione, oferując im darmowy, sterylny sprzęt iniekcyjny w celu zapobiegania rozpowszechnianiu się zakażeń HIV/AIDS, HCV. Czekając na dilera, zaopatrzeni w czysty sprzęt, klienci podejmowali rozmowy ze streetworkerami o swojej sytuacji życiowej, mogli otrzymać informację na temat ograniczania ryzyka związanego z przyjmowaniem narkotyków bez moralizowania o konieczności utrzymywania abstynencji.
Pracownicy krakowskiej poradni wkładali wiele wysiłku na rzecz popularyzacji podejścia redukcji szkód. Zjawisko narkomanii w Polsce miało w tym okresie nieco inny charakter niż obecnie. Od końca lat 80. problem epidemii HIV wśród osób uzależnionych, przyjmujących narkotyki w iniekcjach i wizja transmisji wirusa do zdrowej populacji otworzyły dyskusję nad zasadnością dotychczasowej polityki w ramach przeciwdziałania narkomanii, potrzebą wprowadzenia na grunt polski strategii redukcji szkód, w tym głównie programów wymiany igieł i strzykawek oraz leczenia substytucyjnego, które z powodzeniem stosowane były w Europie Zachodniej. Początkowo były one prowadzone w bardzo ograniczonym zakresie, miały nieregularny charakter i nie były powszechnie akceptowane przez społeczeństwo. Z czasem, dzięki wytężonej pracy zwolenników redukcji szkód, zaczęły przynosić efekty1.
Krakowski program miał swój „mirror project” we Frankfurcie nad Menem. Tam właśnie w połowie lat 90. jeździli pracownicy poradni Monaru, aby się szkolić i podpatrywać rozwiązania wprowadzone przez organizację Integrative Drogenhilfe.

Redukcja szkód kontra drug free
U podstaw praktycznych rozwiązań, jakie niesie program, stoi podejście określane jako redukcja szkód związanych z używaniem narkotyków. Fundamentem jest zasada poszanowania praw i godności człowieka, gdzie nie podlega ocenie decyzja o używaniu narkotyków, a abstynencja nie jest warunkiem udzielenia pomocy. Osoby, które zajmują się w praktyce działaniami z zakresu redukcji szkód, kierują się zasadą niewymuszania zmian u klienta, koncentrują się na jego aktualnych i istotnych życiowo potrzebach. Przez długi czas w Polsce programy redukcji szkód były postrzegane jako działania bardzo kontrowersyjne, spotykały się z przejawami braku zrozumienia i oporem ze strony różnych środowisk zajmujących się problematyką narkomanii. Klient, który nie zgłaszał się do leczenia uzależnienia, nie miał szans na skorzystanie z oferty pomocowej. Pojawiały się sugestie, że rozdawanie sprzętu zachęca ich do dalszego używania i pogłębia ich chorobę. Mimo upływu czasu i dowodów na to, że redukcja szkód jest pożytecznym podejściem do problemów generowanych przez używanie narkotyków, nadal pojawiają się kontrowersje i – co symptomatyczne – największe działa wytaczane są przez środowiska związane z leczeniem drug free.

Rozwój Centrum Redukcji Szkód w Krakowie
Kiedy zaczynałam w 2005 roku wolontariat w poradni, serwis redukcji szkód był współtworzony przez osoby korzystające z leczenia substytucyjnego zaangażowane w ramach projektu Methwork realizowanego przez Krakowskie Towarzystwo Pomocy Uzależnionym oraz Poradnię Monar w Krakowie. Projektu, którego celem był rozwój zawodowy osób uzależnionych leczonych metadonem. Osoby te odbyły szkolenie i treningi m.in. z zakresu społecznych aspektów HIV/AIDS, medycznych aspektów chorób przenoszonych przez krew i drogą płciową, profilaktyki przedawkowań i pierwszej pomocy, zasad pracy socjalnej w kontakcie z klientem, etyki w pracy z klientem, podstaw pracy z klientem wykluczonym społecznie, interwencji w kryzysie, bezpieczniejszych iniekcji. Przeszkolone osoby zostały zatrudnione do pracy w charakterze streetworkerów i pracowały w Centrum Redukcji Szkód. Było ono prowadzone w formie świetlicy – punktu dziennego pobytu dla osób czynnie uzależnionych od narkotyków oraz dyżurów ulicznych2.
Kolejnym kamieniem milowym było uruchomienie mobilnego punktu konsultacyjnego. Do projektu został zakupiony samochód typu minivan przystosowany i wyposażony do pracy w terenie. Umożliwiło to pracownikom projektu dotarcie do większej liczby miejsc i osób; było optymalnym rozwiązaniem w sytuacji, kiedy klienci w związku ze złym stanem zdrowia mieli trudności z poruszaniem się o własnych siłach. Dyżury mobilne odbywały się zarówno na terenie Krakowa, jak i w Katowicach – przez okres 3 lat. Klienci mogli podejść do samochodu, zabrać materiały redukcji szkód – igły, strzykawki, wodę do iniekcji, gaziki alkoholowe, zestawy do filtrowania narkotyku przed iniekcją, prezerwatywy, opatrunki oraz materiały edukacyjne i informacyjne – i porozmawiać z dyżurującymi pracownikami.
Jedną z form popularyzowania założeń i działań z zakresu redukcji szkód realizowaną przez Poradnię Monar w Krakowie, zarówno wśród użytkowników narkotyków, jak i osób zajmujących się problematyką narkomanii (terapeuci uzależnień, programy substytucyjne, lekarze, pracownicy socjalni etc.), jest redakcja magazynu „MnB” (wcześniej Monar na bajzlu) publikowanego od 1998 roku. Inspiracją do jego stworzenia była potrzeba dotarcia z treściami edukacyjnymi do osób uzależnionych, które byłyby adekwatne do ich potrzeb i służyły modyfikacji ryzykownych zachowań związanych z używaniem narkotyków. Dlatego artykuły publikowane w magazynie „MnB” często dotyczyły takich zagadnień, jak: bezpieczniejsze iniekcje, epidemia HIV/AIDS oraz innych chorób przenoszonych przez krew oraz kontakty seksualne, informacje o zagrożeniach związanych z używaniem środków odurzających, aspekty prawne związane z narkotykami, nowe i tradycyjne metody oraz formy leczenia. Magazyn dostępny jest zarówno w wersji papierowej, jak i on-line (www.mnb.krakow.pl)3.

Konfrontacja idei z rzeczywistością „bajzla”
Po roku wolontariatu w Poradni jedna z terapeutek zapytała mnie, czy nie chciałabym zgłosić się do tego projektu. Początkowo mój entuzjazm był umiarkowany. Pierwsze wyjścia w teren były dla mnie trudne, miałam poczucie, że jestem „obca”, że nie pasuję do takiej pracy, że będę oceniać ich styl życia i próbować „nawracać” na abstynencję. Nie rozumiałam idei redukcji szkód i faktu, że nawet niewielka zmiana w życiu klienta w kierunku zmniejszenia szkód związanych z używaniem substancji psychoaktywnych może być i jest sukcesem. Wydawało mi się, że powinni chcieć więcej. Początkowo rodzina i część znajomych sceptycznie przyglądali się mojej pracy, która z czasem zaczęła mnie coraz bardziej angażować. Pytali, po co ja to robię, jaki to ma sens, zastanawiali się, czy nie narażam się na jakieś niebezpieczeństwo. Z czasem zaczęłam coraz lepiej rozumieć znaczenie akceptacji faktu, że osoba uzależniona w danym momencie nie jest w stanie lub nie chce dokonywać zmian w swoim życiu. Pomoc, jaką możemy jej zaproponować, i jakiej ona oczekuje, to minimalizacja szkód wynikających z używania, a nie moralizowanie i nakłanianie do terapii.
W pierwszych trzech latach, kiedy pracowałam w projekcie redukcji szkód, liczba klientów korzystających z ulicznej wymiany igieł i strzykawek wynosiła średnio około 30–40 osób dziennie. Idąc w określone miejsca, spotykaliśmy grupki osób czekających na dilera. Część klientów zabierała od nas sprzęt i na tym kończył się kontakt, inni zaczynali rozmawiać o swojej sytuacji i problemach. Praca w środowisku osób czynnie uzależnionych, kontakt z klientami umożliwiły nam uchwycenie zmian w obrębie lokalnej sceny narkotykowej – coraz większe rozproszenie klientów, szybkie zmiany lokalizacji miejsc spotkań osób zaopatrujących się w narkotyki i czasu oczekiwania na towar (upowszechnienie telefonów komórkowych), większy dostęp do sprzętu iniekcyjnego w aptekach, udział w terapii substytucyjnej metadonem i obawa przed ujawnieniem używania iniekcyjnie innych niż opiaty substancji psychoaktywnych, spadek jakości narkotyków dostępnych na czarnym rynku, zmniejszanie się zjawiska używania narkotyków w iniekcjach.
Zauważyliśmy, że sytuacja w Krakowie wpisywała się w ogólny trend zmian obrazu narkomanii w Polsce. Liczba osób korzystających z programu wymiany, kontaktów z klientami zaczęła maleć do kilkunastu, a nawet kilku dziennie. Część miast realizujących podobne serwisy zrezygnowała z działań metodąoutreach (wyjście na zewnątrz, praca poza instytucją, w środowisku, w którym funkcjonuje i przebywa klient). W naszym przekonaniu to nie brak zasadności, a forma i zakres oferowanych działań decydowały o niskiej skuteczności rozwiązań z zakresu redukcji szkód. Program, który realizowaliśmy, wymagał przebudowy oddziaływań środowiskowych, aby odpowiadać na indywidualne potrzeby klientów.
Z uwagi na zmniejszenie liczby odbiorców mogliśmy zadbać o zwiększenie jakości i intensywności kontaktu. Często podczas rozmów dowiadywaliśmy się od naszych odbiorców o sytuacjach z przeszłości, w których, ze względu na uzależnienie, byli odsyłani bez otrzymania pomocy, załatwienia ważnej z ich perspektywy sprawy na przykład wyrobienia dokumentów, uzyskania ubezpieczenia lub grupy inwalidzkiej, dostępu do innych niż terapia świadczeń zdrowotnych. Dlatego uznaliśmy, że podczas dyżurów będziemy towarzyszyć tym, którzy z różnych względów, m.in. stanu zdrowia fizycznego (np. neurologiczne uszkodzenia aparatu mowy po dożylnym używaniu metkatynonu) lub psychicznego (np. utrwalona postawa wyuczonej bezradności), mogą mieć realne trudności z załatwieniem różnych spraw.

Sukcesy i porażki
Jednym z przykładów takiej pracy jest interwencja w związku z chęcią podjęcia przez jednego z klientów leczenia detoksykacyjnego. 36-letni Michał, mieszkający od ponad dwóch lat w noclegowni dla osób uzależnionych w Krakowie, uzależniony od alkoholu i narkotyków, z wielokrotnie podejmowanymi w przeszłości próbami leczenia ambulatoryjnego i stacjonarnego – po raz kolejny postanowił podjąć leczenie. Z uwagi na długi ciąg alkoholowy musiał zgłosić się na odwyk alkoholowy. Dwukrotnie został odesłany z izby przyjęć szpitala przez lekarza dyżurnego prowadzącego kwalifikację na detoksykację. Był tym sfrustrowany i chciał zrezygnować. Ustaliliśmy, że trzeci raz pojadę razem z nim i spróbujemy ponownie. Lekarka po zbadaniu alkomatem uznała, że pacjent jest pijany, agresywny i go nie przyjmie (miał 0,5‰ alkoholu we krwi, limit ten dopuszcza w wielu krajach prowadzenie samochodu). Pomimo próby negocjacji odmówiła przyjęcia. Postanowiłam zadzwonić do innego szpitala i po rozmowie z ordynatorem, nakreśleniu sytuacji, otrzymałam odpowiedź, że przyjmie pacjenta, ale musi być przyjęty z SOR-u. Zapowiadała się kilkugodzinna wizyta na korytarzu oddziału ratunkowego, pacjent był zniechęcony, zaczynał się źle czuć, ale został na oddziale dwa tygodnie. Po wypisaniu z oddziału ponownie podjął terapię. Przeniósł się z noclegowni do hostelu, po kilku miesiącach znalazł pracę i wynajął mieszkanie. W tym okresie korzystał z pomocy kilku instytucji w związku z sytuacją zdrowotną i socjalną, starał się coraz bardziej samodzielnie radzić sobie w rozwiązywaniu swoich problemów. Od dwóch lat nie pije, nie używa narkotyków. Powtarzał mi często, że w tamtym czasie właśnie takiego impulsu i wsparcia potrzebował, żeby wystartować i zacząć działać.
Oczywiście, nie zawsze praca z klientem ma taki finał. Pamiętam też kilkumiesięczną pracę z innym klientem. Krzysiek, kiedy go poznałam, miał 44 lata i prawie 30-letni staż uzależnienia, głównie od opiatów. Krzysiek od wielu lat jest osobą zakażoną i w związku z tym wielokrotnie był hospitalizowany na Oddziale Chorób Zakaźnych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, gdzie również odwiedzamy klientów w ramach naszego serwisu. Jesienią 2011 roku trafił do szpitala w bardzo kiepskim stanie – posocznica, zapalenie wsierdzia, ropnie mózgu, problemy z błędnikiem. Po kilku miesiącach wypisał się na własne żądanie ze względów osobistych, wrócił do hostelu. Będąc od kilku lat na programie metadonowym, przerzucił się na inne środki odurzające – mefedron, metkatynon, clonazepam. Został wyrzucony z hostelu. Trafił do noclegowni, a jego stan zdrowia był coraz gorszy. Pomogliśmy mu uzyskać dofinansowanie do zakupu leków, ustalić termin do kardiochirurga i innych specjalistów, jeździliśmy z nim na wizyty. Ze względu na używanie i wyniszczenie organizmu żaden lekarz nie chciał go operować. Postanowił zgłosić się na detoks. Ustalaliśmy i przekładaliśmy na jego prośbę termin detoksu kilkukrotnie, aż zrezygnował. Praca z nim była pod ciągłym znakiem zapytania, bowiem często nie przychodził na umówione spotkanie lub był pod tak silnym wpływem clonazepamu, że musieliśmy przekładać wyjście do jakiejś instytucji. Dwa kroki do przodu, a później w tył. Ze względów osobistych wyjechał z Krakowa i kontakt się urwał.

Wyzwania dla redukcji szkód
Cele, jakie obecnie zakładamy i staramy się realizować, odnoszą się przede wszystkim do sfery zdrowotnej, ale także socjalno-bytowej oraz prawnej osób, które trafiają do programu. Oprócz ograniczania skali rozpowszechnienia zakażeń HIV i innych wirusów przenoszonych przez krew i na drodze kontaktów seksualnych w grupie iniekcyjnych użytkowników narkotyków równie istotne w naszym przekonaniu są działania ukierunkowane na podniesienie wiedzy w zakresie zagrożeń związanych z używaniem narkotyków i ograniczenie skali używania substancji psychoaktywnych i związanych z tym szkód. Klienci naszego programu to głównie osoby z wieloletnim uzależnieniem od narkotyków, okresowo bezdomne, długotrwale bezrobotne, słabo wykształcone, mające na swoim koncie konflikty z prawem, samotne. Pojawiające się u nich poważne problemy zdrowotne dotyczą zarówno sfery somatycznej, jak i psychicznej – i wynikają często ze stosowania coraz bardziej szkodliwych substancji zawartych w powszechnie od kilku lat używanych dopalaczach. Długoletnie uzależnienie, pogłębiająca się izolacja społeczna, brak troski o zdrowie, problemy socjalne, kryminalizacja wpływają na jakość życia i sposób funkcjonowania odbiorców.
Kierunek, w jakim planujemy rozwijać naszą działalność w zakresie redukcji szkód, to uruchomienie stacjonarnego serwisu dla osób czynnie uzależnionych uzupełnionego działaniami outreach. Do realizacji tego projektu chcemy zaangażować również osoby uzależnione, które mają za sobą podstawowy etap terapii, utrzymujące abstynencję.
Analizując zmiany na scenie narkotykowej, pojawianie się nowych substancji i zagrożeń związanych z ich konsumpcją, hermetyzację środowiska, włączenie osób uzależnionych może zapewnić lepszą skuteczność programu. Osoby te mogą lepiej rozpoznać potrzeby odbiorców, natrafiają na mniej barier, dobrze komunikują się w takiej grupie. Oprócz standardowych działań – jak dystrybucja sterylnych igieł i strzykawek, prezerwatyw, utylizacja skażonego sprzętu iniekcyjnego, rozmowy i interwencje o charakterze wspierającym oraz edukacyjnym m.in. z zakresu działania poszczególnych narkotyków i niebezpieczeństw związanych z ich przyjmowaniem, bezpieczniejszych iniekcji, pomocy w znalezieniu dostępnych rozwiązań w zależności od pojawiających się problemów klientów, towarzyszenia im w razie potrzeby – chcemy, aby serwis dynamicznie się rozwijał. Praca użytkowników, możliwość współdecydowania przez nich o stosowanych metodach redukcji szkód może zapewnić trafniejszą i efektywniejszą pomoc.
Przez lata pracy w programie redukcji szkód moja motywacja była różna – od skrajnego entuzjazmu i zaangażowania do frustracji i zniechęcenia. Bez względu jednak na pojawiające się „nastroje” i inne aktywności zawodowe mam przekonanie, że warto inwestować w rozwój strategii redukcji szkód. Wbrew przekonaniom środowisk abstynencyjnych ograniczanie szkód jest ważnym elementem polityki narkotykowej, promowanym przez kraje europejskie.

1T. Wereżyńska-Bolińska, Ewolucja programów metadonowych oraz ich rola w zapobieganiu i leczeniu infekcji oportunistycznych u seropozytywnych, opiatowych narkomanów (w:) Program metadonowy na tle innych programów rehabilitacyjnych osób uzależnionych w profilaktyce HIV/AIDS, materiały z konferencji międzynarodowej Jadwisin 12-14 wrzesień 1995 r., zorganizowanej przez Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii, Warszawa 1995, s. 85.[^]
2G. Wodowski, Projekt Methwork. O aktywizacji zawodowej i włączaniu się osób leczonych substytucyjnie w realizację zadań z zakresu redukcji szkód społecznych (w:) Chrostek-Maj J., Wodowski G. (red.), Szczypta naszej nadziei. Leczenie substytucyjne uzależnionych od opiatów w Krakowie, 2000-2007, Kraków 2008.[^]
3G. Wodowski, Monar na bajzlu – redukcja szkód poprzez edukację (w:) Czyż E. (red.), Dobre praktyki w dziedzinie redukcji szkód, Warszawa 2008.[^]