Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu uzależnień cz.2

Możliwości zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej w placówkach leczenia odwykowego są znaczne i warto po nie sięgnąć. Tym bardziej, że przynosi ona dobre efekty nie tylko w leczeniu uzależnienia od alkoholu, ale również w leczeniu innych uzależnień.

Janina Czech

W tej części artykułu (1) wykazuję, że zastosowanie terapii poznawczo–behawioralnej (CBT) w placówkach lecznictwa odwykowego może być uzupełniającą ofertą wobec dobrze znanej i często stosowanej integracyjnej koncepcji leczenia uzależnień (Mellibruda, Sobolewska-Mellibruda, 2006).

Osoba borykająca się z problemami z powodu nadużywania alkoholu, która trafia do oddziału stacjonarnego lub ambulatoryjnej poradni leczenia uzależnień, zostaje poddana wstępnej diagnozie. Następnie pacjent, u którego zdiagnozowano uzależnienie, zapoznaje się z programem terapeutycznym. Program terapii ambulatoryjnej jest odmienny od programu w placówkach leczenia stacjonarnego, który zwykle trwa 6 tygodni.

Ważnym elementem prowadzenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej jest powiązanie wielu oddziaływań leczniczych z formami terapii opracowanymi w koncepcji według Becka.

Od samego początku kluczowe znaczenie ma budowanie relacji terapeutycznej, która pozwoli terapeucie na towarzyszenie pacjentowi w drodze do osiągnięcia jego celów, z którymi zgłosił się na terapię. Cele terapii powinny być: konkretne, mierzalne, możliwe do osiągnięcia w czasie prowadzonej terapii i pozytywnie sformułowane, tj. do czego pacjent będzie chciał dążyć, np. osiągnąć życie w trzeźwości zamiast celu negatywnego, np. unikać spożywania alkoholu. Bez prawidłowej relacji terapeutycznej nie ma możliwości zatrzymania/utrzymania pacjenta w terapii; nawet gdybyśmy mieli do zaproponowania wiele procedur i programów o udokumentowanej skuteczności klinicznej.

Pierwszy etap terapii grupowej, zwany intensywnym, trwa około 6 miesięcy. Zajęcia odbywają się dwa razy w tygodniu. Pacjent uczestniczy w 3 godzinnych sesjach grupowych. W tym okresie pacjent pracuje on nad uznaniem własnego uzależnienia i powstrzymywaniem się od zażywania środka bądź powstrzymaniem się od destrukcyjnych zachowań. Podczas zajęć pacjent dowiaduje się:

• czym jest uzależnienie, jakie są jego objawy i fazy rozwoju,

• na czym polega psychoterapia uzależnienia od alkoholu i jakie są warunki jej skuteczności,

• na czym polega utrata kontroli nad zażywaniem substancji oraz uznanie bezsilności wobec przejawów uzależnienia, • czym jest zjawisko „głodu” alkoholowego/narkotykowego/behawioralnego i jak sobie z nim radzić?

Główne techniki wykorzystywane na tym etapie podczas terapii to: metody edukacyjne oraz techniki behawioralne, np. modelowanie, planowanie aktywności. Są one pomocne w zrozumieniu przez pacjenta tego, co się z nim dzieje oraz uzyskaniu pożądanej zmiany. Dalszy etap intensywnego programu psychoterapii grupowej trwa kolejne 3 miesiące. W tym okresie pacjent pracuje nad rozumieniem i rozpoznawaniem u siebie psychologicznych mechanizmów uzależnienia:

– mechanizmem iluzji i zaprzeczania, który w modelu Becka dotyczy przekonań i destrukcyjnego sposobu myślenia osoby uzależnionej. Pacjent ma nauczyć się rozpoznawać swoje zniekształcenia poznawcze, które mają na celu umożliwienie i uzasadnienie kontaktu z substancją/zachowaniem, np. minimalizowanie szkód wynikających z zażywania substancji psychoaktywnych na rzecz podkreślania walorów dobrego samopoczucia, które towarzyszyło pacjentowi w czasie zabawy; negatywne etykietowanie innych, czyli podkreślanie, że inni więcej zażywają substancji psychoaktywnej, niż sam pacjent; przechodzenie do konkluzji: „jak tylko będę chciał zaprzestać, to sam mogę to zrobić, bez niczyjej pomocy” itp.;

– mechanizmem nałogowego regulowania uczuć – to w modelu Becka pragnienie/głód substancji czy zachowania. Pacjenci w rozumieniu Becka często ruminują na temat siebie, np. przekonanie: „jestem do niczego”; myśl przyzwalająca: „muszę się napić”; emocja: rozdrażnienie, złość; zachowanie: wypicie drinka (doświadczenia własne z pracy z pacjentami uzależnionymi);

– praca nad mechanizmem „rozpraszania i rozdwajania Ja”, czyli w CBT można to odnieść do np. pracy nad myślami automatycznymi i ich modyfikacjami, zniekształceniami oraz przekonaniami kluczowymi mającymi na celu pokazanie, że gdy pacjent pije i gdy jest na głodzie, to wciąż jest tą samą osobą.

Równolegle na tym samym etapie intensywnego programu pacjent pracuje nad uzyskaniem informacji na temat nawrotu choroby oraz umiejętności jego rozpoznania. Pacjent opracowuje strategię zapobiegania nawrotom oraz podejmowanych działań w przypadku ich wystąpienia. Uczy się rozpoznawać czynniki wyzwalające nawrót, reakcje zachodzące w jego psychice oraz zmiany w swoim zachowaniu.

Czas trwania pracy w grupie terapeutycznej wynosi około 3-4 miesięcy. W trakcie terapii stosuje się procedurę zapobiegania nawrotom, która polega na wczesnym rozpoznawaniu sygnałów zagrażających, aby pacjent umiał rozpoznać swoje automatyczne myśli oraz aby wprowadził myśli adaptacyjne/zrównoważone/alternatywne zamiast myśli przyzwalającej, która mogłaby zakończyć się nawrotem choroby.

W dalszym toku leczenia pacjent uczestniczy raz w tygodniu w terapii pogłębionej, która trwa około 6-9 miesięcy. Jest to grupa zamknięta, w której pacjent może zgłębiać dotychczasową pracę w następujących obszarach swojego życia:

– kontakty międzyludzkie,

– życie emocjonalne,

– złość w odniesieniu do mechanizmu nałogowej regulacji uczuć,

– maski (tj. praca nad strukturą JA) – kim i jaki jestem oraz jak postrzegają mnie inni,

– praca nad poczuciem winy,

– praca nad planowaniem zmian – opracowanie strategii na najbliższe 6 miesięcy po ukończeniu programu terapeutycznego.

Na tym etapie pracy pogłębionej proponuje się pracę w grupie zamkniętej, która zwiększa szanse na to, aby relacje w grupie zostały zacieśnione, by powstał klimat zaufania i życzliwości służący pracy nad dezadaptacyjnymi przekonaniami, kluczowymi dla wypracowania nowych przekonań adaptacyjnych/zdrowych/racjonalnych.

Pacjent przez cały okres terapii korzysta także z sesji indywidualnych. Terapia indywidualna rozpoczyna się postawieniem diagnozy uzależnienia, następnie skupia się na motywowaniu pacjenta do podjęcia leczenia i zachowywania abstynencji przy korzystaniu z różnorodnych metod, np. dialogu motywującego, pytań sokratejskich, pracy nad tabelą automatycznych myśli itp.

Warto podkreślić, że od początku terapii w podejściu poznawczo-behawioralnym tworzona jest konceptualizacja problemu pacjenta, która na przestrzeni czasu może ulegać modyfikacji – adekwatnie do etapu prowadzonej terapii. Służą temu m.in. techniki, procedury oraz protokoły stosowane w terapii leczenia uzależnień, np. technika strzałki w dół (zwana niekiedy techniką opadającej strzały), praca nad zniekształceniami poznawczymi (rozpoznawanie ich oraz zastępowanie myślami adaptacyjnymi), formularze samoopisowe (w jaki sposób myśli wywołują uczucie?), myśli a rzeczywiste możliwości, fakty, ocena emocji i przekonań, zapis przekonania o trafności myśli, klasyfikowanie zniekształconych myśli, bilans zysków i strat wynikających z zażywania substancji psychoaktywnych, prowadzenie dziennika emocji, rozpoznawanie przekonań warunkowych.

Praca poznawcza skupia się na restrukturyzacji, czyli na wydobyciu i podważeniu dezadaptacyjnych przekonań kluczowych na rzecz zbudowania adaptacyjnych przekonań podstawowych, które służą zdrowieniu pacjenta. W procesie terapii wzmacniająca jest empatyczna, oparta na wzajemnym zaufaniu, więź (Chodkiewicz, 2003; za: Beck, 1993).

Niezależnie od modelu Becka, terapeuci w Polsce często korzystają z koncepcji integracyjnej, która mówi, że psychoterapia leczenia uzależnień łączy idee i rozwiązania praktyczne, pochodzące z wielu źródeł, szczególnie związanych z: (1) założeniami i doświadczeniami Programu 12 Kroków AA, (2) podejściem behawioralno-poznawczym i teorią społecznego uczenia się, (3) psychoterapią humanistyczno-egzystencjalną, (4) podejściem psychodynamicznym (Mellibruda, Sobolewska-Mellibruda, 2006, za amerykańskim programem terapeutycznym wg. modelu Minnesota).

Skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu uzależnień  Terapię poznawczo-behawioralną stosuje się obecnie z dużym sukcesem na całym świecie; odnosi się ona do wielu zaburzeń psychicznych, w tym także stosuje się ją w leczeniu uzależnień. Z licznych badań naukowych wynika, że interwencje poznawczo-behawioralne, zbudowane na modelu zapobiegania nawrotom, mogą skutecznie ograniczać częstość i nasilenie nawrotów, obniżać ilość spożywanego alkoholu, a także redukować liczbę problemów związanych z piciem doświadczanych przez uzależnionych pacjentów, którzy powrócili do picia (Larimer, Palmer, Marlat, 1999; za: Barry i Petry, 2013).

Terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna także w odniesieniu do innych uzależnień niż tylko uzależnienie od alkoholu, np. osoby uzależnione od kokainy uczestniczące w terapii poznawczo-behawioralnej częściej niż osoby z grupy kontrolnej utrzymywały dłużej abstynencję (Maude, Griffin i in., 1998; za: Barry i Petry, 2013).

W badaniach nad skutecznością psychoterapii poznawczo-behawioralnej za podstawowy cel przyjmuje się określenie stopnia poprawy funkcjonowania – powrotu do zdrowia – czy też zakresu, na jakim ta zmiana nastąpiła w nasileniu objawów psychopatologicznych i w ogólnym funkcjonowaniu (Popiel, Pragłowska, 2008).

W przypadku osób uzależnionych nie zawsze jest możliwy pełen powrót do zdrowia, ale poprawa funkcjonowania człowieka uzależnionego i jego rodziny, redukcja szkód wynikająca ze spożywania alkoholu/zażywania narkotyków – jest zawsze wartością dodaną, o którą warto w terapii zabiegać (doświadczenia własne w pracy z pacjentami uzależnionymi).

W terapii poznawczo-behawioralnej praca terapeutyczna polega na identyfikacji dysfunkcyjnych przekonań, postaw oraz sytuacji odgrywających istotną rolę w procesie uzależnienia. Czynnikiem leczącym jest zmiana dotychczasowego sposobu myślenia oraz nauka niezbędnych umiejętności społecznych (Modrzycki, 2012), co wzmacnia zasoby pacjenta w procesie zdrowienia.

Wiadomo, że alkoholizm oddziałuje destrukcyjnie na wszystkie istotne obszary funkcjonowania człowieka, przyczyniając się do bardzo niskiego poziomu jakości życia osób rozpoczynających leczenie. W trakcie terapii istotnie wzrasta poziom jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia – i to zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychicznym.

Z przeprowadzonej oryginalnej pracy Chodkiewicza wynikają następujące wnioski:

1. Osoby uzależnione od alkoholu, rozpoczynając terapię, charakteryzują się niższym poziomem większości wymiarów jakości życia, dotyczących zdrowia fizycznego oraz zdrowia psychicznego.

2. Na początku terapii u osób uzależnionych występuje istotnie obniżony poziom ogólnego zadowolenia z życia, a także ze wszystkich jego aspektów rozpatrywanych indywidualnie.

3. W trakcie leczenia wzrasta poziom jakości życia w obrębie zdrowia fizycznego i psychicznego oraz poziom niektórych wymiarów zadowolenia z życia, a także zadowolenie ogólne.

4. Zadowolenie z pracy, relacji z dziećmi, z małżeństwa lub związku oraz życia seksualnego nie ulega zmianie w czasie terapii.

5. Kończąc terapię, osoby uzależnione nadal charakteryzują się istotnie obniżoną jakością życia i niskim zadowoleniem w większości analizowanych sfer, co oznacza, że konieczne jest objęcie kończących terapię alkoholików dalszym wsparciem terapeutycznym (Chodkiewicz, 2012).

Biorąc pod uwagę efekty podjętej terapii u osób uzależnionych, chodzi o to, by jakość życia i zadowolenie z większości jego obszarów uległo zmianie na korzyść, a w przypadku pojawiających się trudności – występujących już po zakończonej terapii – by osoby uzależnione posiadały wystarczające zasoby do samodzielnego rozwiązania problemu lub potrafiły ponownie udać się po specjalistyczną pomoc.

Z badań zespołu interdyscyplinarnego wynika, że wśród różnych metod leczenia uzależnienia od alkoholu terapia CBT odgrywa istotną rolę (Coriale, Fiorentino, De rosa, Colombrino, Scalese, Ciccarelli, Attilia, Vitali, Musetti, Fiore, Ceccanti, 2018).

Oceniając skuteczność terapii CBT, należy wymienić kilka jej zalet w stosunku do innych metod leczenia. Po pierwsze, jest bardzo ustrukturalizowana, jej zastosowanie może przybierać różne formy (Raylu, Oei i Loo i in., 2009). Po drugie, CBT jest zwykle najkrótszą formą terapii w porównaniu z innymi typami leczenia (np. terapią psychodynamiczną). Po trzecie, cechy CBT, takie jak: krótki czas trwania, aktywność i skoncentrowanie czynią z niej bardziej opłacalną formę leczenia w porównaniu z pozostałymi. Po czwarte, CBT skupia się na budowaniu nowych umiejętności i umiejętności zmniejszających ryzyko nawrotu. Po piąte, w przeciwieństwie do leków, które są przydatne tak długo, jak są stosowane, CBT zapewnia długotrwałe i praktyczne umiejętności nawet po zakończonej terapii (Raylu, Oei, 2016).

W 2007 Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zdefiniowała zdrowie jako „pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie wyłącznie brak choroby czy niedomagań” (Popiel, Pragłowska, 2008, s. 214); w związku z tym w terapii pracujemy nad tym, co pacjent uzależniony chciałby uzyskać w wyniku prowadzonych działań, a nie czego chciałby się pozbyć, np. choroby, niedomagań.

Podsumowanie

Model pracy z pacjentem uzależnionym przedstawiony przez Aarona Temkina Becka może być wykorzystany w pracy poznawczej i behawioralnej w warunkach polskiego lecznictwa odwykowego. Terapia leczenia uzależnień jest terapią, która opiera się na dynamicznie tworzonej konceptualizacji problemu pacjenta; wymaga silnego przymierza terapeutycznego, które podkreśla rolę współpracy i czynnego uczestnictwa pacjenta w procesie terapeutycznym.

Jest skoncentrowana na problemie pacjenta i zorientowana na konkretny cel określony w czasie. W początkowej fazie kładzie szczególny nacisk na teraźniejszość, mającą duży walor edukacyjny. Od początku wykonywana jest również praca na rzecz zapobiegania nawrotom (Beck, 2005).

Zasadą tej terapii jest ustrukturalizowanie sesji, która kończy się najczęściej zadaniem osobistym dla pacjenta, zachętą do pracy pomiędzy spotkaniami, aby maksymalnie wykorzystać czas pracy nad zgłaszanym problemem; np. pacjent ma dwa razy w tygodniu uczestniczyć w mityngu AA, który wzmocni jego motywację do zachowywania trzeźwości. Terapia uczy od początku rozpoznawać, weryfikować i skutecznie reagować na nieprzystosowawcze myśli i przekonania za pomocą wielu technik mających na celu zmianę wzorca myślenia, emocji i zachowań.

W terapii uzależnień preferowana jest sesja usystematyzowana – o jasnej strukturze dla terapeuty i pacjenta. Relacja terapeutyczna powinna być życzliwa, a jednocześnie może być dyrektywna wobec pacjenta, ponieważ w czasie picia alkoholu pacjenci często nie przestrzegali granic; dlatego dyrektywność na początku terapii może być wartością pożądaną.

Terapia powinna być oparta na dobrej współpracy z pacjentem – wtedy zwiększa się szansa na utrzymanie relacji terapeutycznej, która jest warunkiem koniecznym do skutecznego prowadzenia terapii opartej na dowodach naukowych. To pacjent, który chce współpracować nad swoim problemem uzależnienia, jest podmiotem oddziaływania terapeuty; dlatego oboje pracują w celu osiągnięcia życia w trzeźwości, życia wolnego od nałogu.

Podsumowując, terapia poznawczo–behawioralna pozwala osobom uzależnionym zmniejszyć ilość i/lub częstotliwość zażywania substancji psychoaktywnych poprzez to, że pomaga rozpoznać sygnały płynące ze środowiska oraz rozpoznawać myśli, które składają się na bodźce wyzwalające chęć zażycia substancji psychoaktywnej. Terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna w redukcji szkód wynikających z uzależnienia, co potwierdzają liczne badania kliniczne.

Mając na względzie, że publiczne pieniądze przeznaczone na leczenie osób uzależnionych i ich rodzin w Polsce, ale i na świecie, powinny być optymalnie wykorzystane, należy zastosować tego rodzaju metody, o których wiadomo, że posiadają udokumentowaną skuteczność kliniczną, a do takich metod należy terapia poznawczo-behawioralna.

(1) Artykuł ukazał się w dwóch częściach.

Bibliografia:

American Psychiatric Association APA (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington: Wydawnictwo APA.

Bandura, A. (2001). Social cognition theory: An agentic perspective. “Annual Review of Psychology”, 52, 1-26.

Barry, D., Petry, N. (2013). Poznawczo-behawioralne terapie uzależnień, W: P. Miller, Terapia uzależnień – metody oparte na dowodach naukowych. Warszawa: Wydawnictwa Uniwersytetu Warszawskiego, s. 167-180.

Beck, A.T., Wright, F., Newman, C., Liese, B.S. (2007). Terapia poznawcza uzależnień. Kraków: WUJ.

Beck, A.T., Freeman, A., Davis, D.D. (2005). Terapia poznawcza zaburzeń osobowości. Kraków: WUJ. Beck, J.S. (2005). Terapia poznawcza-podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: WUJ.

Cierpiałkowska, L. (2016). Psychologia uzależnień, W: L. Cierpiałkowska, H. Sęk (red.) Psychologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN, s. 383-406.

Chodkiewicz, J. (2003). Poznawcza terapia leczenia uzależnień, „Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, nr 2.

Chodkiewicz, J. (2012). Ocena jakości życia alkoholików przed i po terapii odwykowej Co zmienia się w czasie leczenia? „Alkoholizm i Narkomania”, t. 25, nr 2, s. 133-150.

Coriale, G., Fiorentino, D., De Rosa, F., Colombrino, S., Scalese, B. Ciccarelli, R. Attilia, F., Vitali, M., Musetti, A., Fiore, M., Ceccanti, M. (2018). Treatment of alcohol use disorder from psychological point of view. “Riv Psichiatr”, 53,3, 141-148.

Lehy, R.L. (2008). Techniki terapii poznawczej. Kraków: WUJ. Marlatt, G.A., Gordon, J.R. (1985). Relapse prevention: Maintenance stratetfies in the treatment of addictive behavior. New York: Guilford Press.

Mellibruda J., Sobolewska-Mellibruda Z. (2006) Integracyjna psychoterapia uzależnień. Teoria i praktyka. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.

Modrzycki, R. (2012). Co leczy w podstawowym programie terapii uzależnień? Przegląd badań nad efektywnością terapii uzależnienia od alkoholu, ”Alkoholizm i Narkomania” t. 25, nr 4, s. 417- 426. Morrisom, J. (2016). DSM-5 bez tajemnic – Praktyczny przewodnik dla klinicystów. Kraków: WUJ.

Oei, T., Raylu, N. (2016). Program terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu hazardu problemowego. Podręcznik terapeuty. Fundacja Dolce Vita.

Popiel, A., Pragłowska, E. (2008) Psychoterapia poznawczo-behawioralna teoria i praktyka. Warszawa: Paradygmat. Samochowiec, A., Chęć M., Kołodziej, Ł., Samochowiec, J. (2015). Zaburzenia używania alkoholu: Czy nowe kryteria diagnostyczne implikują zmianę strategii terapeutycznych?, „Alcoholism and Drug Addiction”, s. 55-63.

Sarnecki, J. (2018). Nowa klasyfikacja chorób ICD-11. Standardy Medyczne, www.standardy.pl.newsy.id/201 WHO (1999) – World Health Organization.