Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu uzależnień

Jakie są możliwości zastosowania podejścia poznawczo-behawioralnego w terapii uzależnień? Autorka prezentuje podstawowe założenia teorii i praktyki CBT. Opisuje też możliwość wykorzystania tej wiedzy w programach lecznictwa odwykowego.

Janina Czech

Założenia podejścia behawioralnego

Zdiagnozowane uzależnienie wymaga podjęcia specjalistycznego leczenia. Istnieją liczne dowody na to, że terapia poznawczo-behawioralna może istotnie wzmocnić skuteczność innych podejść terapeutycznych. Wykazano, że terapia farmakologiczna w połączeniu z terapią poznawczo-behawioralną może być korzystniejszym rozwiązaniem niż każda z tych terapii zastosowana pojedynczo (Ravindran, 2006, za: Oei, Raylu, 2016). Między innymi z tego powodu ważne jest, aby środki finansowe przeznaczone na podjęcie leczenia osób uzależnionych i ich rodzin były wykorzystane jak najbardziej celowo.

W podejściu behawioralnym zbadano i udowodniono, że używanie substancji psychoaktywnych redukuje w znacznym stopniu napięcie i przynosi ulgę (wzmocnienie negatywne) lub błogostan (wzmocnienie pozytywne), które de facto jest dla pacjenta źródłem pozytywnych emocji i pozwala osiągać ważne cele towarzyskie, społeczne. Nasilenie zachowań picia/brania jest funkcją wzmocnień pozytywnych. Stwierdzono, że obserwowanie osób znaczących, które piją alkohol, palą papierosy itp. powoduje przekonanie, że przynoszą one więcej pozytywnych niż negatywnych efektów. Stąd naśladowanie, rozumiane jako modelowanie zachowań osób znaczących, wpływa na ocenę własnej atrakcyjności i wartości, co stanowi zachętę do używania substancji psychoaktywnych – według teorii społecznego uczenia się Bandury (2001).

Powstanie i rozwijanie uzależnień zachodzi u osób z pewnymi predyspozycjami rozwijającymi się już we wczesnych okresach życia, takimi jak: niska tolerancja na frustrację, wysoka wrażliwość, trudności radzenia sobie z negatywnymi uczuciami (przykrością, lękiem, złością), obniżona zdolność kontroli zachowań, impulsywność i niski poziom refleksji, poszukiwanie stymulacji i orientacja na „tu i teraz” (Beck, Wright, Newman, Liese, 2007). Zdaniem Becka, te biologiczne, podmiotowe i środowiskowe uwarunkowania ogólne są przyczyną powstania dezadaptacyjnych przekonań kluczowych (podstawowych) o bezradności i mniejszej wartości.

W kontaktach interpersonalnych powstają przekonania warunkowe, np.: „Jeśli pójdę na spotkanie towarzyskie, to zostanę wyśmiany”. Z czasem ten zespół przekonań generuje automatyczne myśli, którym towarzyszą reakcje emocjonalne i zachowania (Alford, Beck, 2005; za: Cierpiałkowska 2016). Sytuacja wyzwalająca: udział w spotkaniu towarzyskim, gdzie spożywa się alkohol. Myśli automatyczne: „jestem spięty”,  „nie poradzę sobie” („gorąca myśl”), „chciałabym się napić, bo czuję się źle, „jak trochę się napiję, będę rozluźniony”. Konsekwencje: emocja – lęk,  zachowanie – wypicie drinka. Automatyczne myśli mogą być także wyzwalane bezpośrednio przez czynniki zewnętrzne. Myśli te są przymusowe i pobudzają dezadaptacyjne zachowania uzależnieniowe, takie jak: silne pragnienie zażycia substancji psychoaktywnej lub poddanie się uzależniającej czynności.

Reasumując, terapia poznawczo-behawioralna (TPB) skupia się na zmianie dysfunkcjonalnych myśli i zachowań, które przyczyniają się do trwania w stanie uzależnienia. TPB obejmuje wiele technik terapeutycznych, m.in. ekspozycję in vivo, metodę systematycznej desensytyzacji, zapobieganie nawrotom, rozwiązywanie problemów oraz rozwijanie umiejętności społecznych i umiejętności radzenia sobie (Taveres, Zilberman i El-Guebaly, 2003, za: Oei, Raylu, 2016).

Ujęcie poznawczo-behawioralne uzależnień   

W ujęciu poznawczo-behawioralnym wyróżniono etapy, które można interpretować jako proces następujących po sobie zdarzeń prowadzących osobę uzależnioną do zażycia substancji bądź też do podjęcia innych destrukcyjnych zachowań. W rozumieniu tej koncepcji działanie osoby uzależnionej przebiega na kilku etapach, przedstawionych przez Becka i wsp. (2007) w następujący sposób:

Rycina 1. Model uzależnienia w ujęciu poznawczo-behawioralnym (Beck i in., 2005).

Sytuacje wyzwalające podzielono na:

• zewnętrzne, takie jak: spotkanie z pijącymi przyjaciółmi, wyjście na imprezę, wypłata, sklep, kieliszki, kasyno itp., • wewnętrzne, związane z emocjami, zwłaszcza: złością, lękiem, nudą i monotonią, euforią, a także wspomnieniami. Podobne rozróżnienie stosują Marlatt i Gordon (1985).

Pojawienie się sytuacji wyzwalającej może zakończyć się zażyciem środka (alkoholu, narkotyków, leków) bądź realizacją destrukcyjnego zachowania, ale nie musi wywołać takich zachowań. Prawdopodobieństwo zakończenia sytuacji wyzwalającej jest różne dla różnych osób, sytuacji oraz czasów zajścia, ale w wyniku podjętych oddziaływań powinno być zmniejszone – aby pacjent sam mógł uświadomić sobie to, jak przebiega ten proces. Zaistnienie sytuacji wyzwalającej nie jest bezpośrednią przyczyną (poprzednikiem) nawrotu; może zainicjować łańcuch reakcji, który doprowadzi do sięgnięcia po niepożądaną substancję, lecz aby do tego doszło, muszą być spełnione jeszcze inne warunki. Musi zaistnieć chociażby głód substancji, a uzależniony musi przedsięwziąć działania skierowane na jego zaspokojenie w celu uzyskania pożądanej ulgi.

URUCHAMIANIE SIĘ PRZEKONAŃ PODSTAWOWYCH, inaczej mówiąc: przekonań zakorzenionych w umyśle osoby uzależnionej na temat substancji, które pociągną za sobą przekonania warunkowe o zażywanej substancji, zwykle działających na korzyść uzależnienia. Mogą to być przekonania pośredniczące i myśli automatyczne typu: „Nie wytrzymam tego stanu (…), jeśli coś wezmę, to ten stan minie”. „Istnieje dla mnie tylko jedna możliwość, by odczuć przyjemność”. „Jeśli nie będę zażywał regularnie substancji, będę czuł się gorzej”. „Lepiej się napić, niż zwariować z rozpaczy”. „Jak się nie uspokoję, to mogę zrobić komuś krzywdę”, „Tak mnie wkurzył, że muszę się napić”.

MYŚLI AUTOMATYCZNE pojawiają się niemal natychmiast po uruchomieniu się przekonań podstawowych i warunkowych; proces ten przebiega tak gwałtownie, że często postrzegany jest jako odruch bezwarunkowy (O’Brien, 1992, za: Beck i in., 2007). Poszczególne myśli mogą zostać uchwycone tylko wtedy, gdy pacjent będzie świadomy przedstawianego na modelu mechanizmu (rycina 1). Myśli te dotyczą chęci zażycia substancji i są blisko skorelowane z przekonaniami uzależnionego, np. myśl – „Jeśli teraz wypiję, będzie mi lepiej” –  jest ugruntowana w przekonaniu mówiącym, że np. „Tylko alkohol, leki bądź narkotyki mogą poprawić mój stan”. Lub: „Tylko raz obstawię w ruletkę, a moja sytuacja się zmieni” itp.

PRAGNIENIE/GŁÓD – sytuacja wyzwalająca, która zaowocowała uruchomieniem się przekonań dezadaptacyjnych i pojawieniem się myśli automatycznych, stosunkowo szybko prowadzi do pojawienia się odczucia głodu/ pragnienia substancji czy potrzeby zrealizowania destrukcyjnego zachowania.

MYŚLI PRZYZWALAJĄCE (POZWOLENIOWE) – są to myśli, jak sama nazwa sugeruje, uzasadniające zażycie substancji. Mogą one brzmieć następująco: „Dziś miałem ciężki dzień, więc mi się należy”, „Skoro jestem na imprezie, to wypada wypić”, „W pracy muszę wypić, bo pomyślą, że jestem kapusiem” itp. Myśli te są szkodliwe, ale też, na co zwracają uwagę badacze, poznawczo wadliwe. Dlatego, że wywodzą się z uproszczonego i zwodniczego zbioru przekonań powstałych na bazie klasycznych mechanizmów obronnych, w tym przypadku podtrzymujących uzależnienie.

STRATEGIE INSTRUMENTALNE – są to konkretne zachowania skierowane na zdobycie/zażycie substancji. Przykładami mogą być: pójście do sklepu monopolowego, wypłacenie gotówki czy telefon do dilera, wyjście ze znajomymi do pubu, wizyta w kasynie, manipulowanie bliskimi osobami, np. podanie nieprawdziwych powodów wyjścia z domu.

DALSZA KONSUMPCJA BĄDŹ NAWRÓT PO OKRESIE ABSTYNENCJI – zażycie substancji (wypicie alkoholu, wzięcie narkotyków), aktywność (granie w karty, ruletkę), od której dana osoba jest uzależniona, a która trwa już od jakiegoś czasu, tworząc często – w przypadku alkoholizmu – ciągi picia lub powrót do picia po dłuższym okresie abstynencji po nierozpoznanym nawrocie choroby.

Uwzględniając mnogość etapów pośrednich, terapeuta może wykorzystać kilka dróg pracy z osobą uzależnioną, jednak z praktycznego punktu widzenia można wyznaczyć bardziej lub mniej efektywne postępowanie. Wiemy, że nie odizolujemy osoby uzależnionej od sytuacji wyzwalających. Mogą się one pojawiać zupełnie spontanicznie, w różnych obszarach funkcjonowania, nawet w snach pacjentów, o czym pisze Beck (2007) w swojej książce. Zadaniem terapeuty jest nauczyć pacjenta, jak radzić sobie w trudnych dla niego sytuacjach.

Wiadomo, że każdy kolejny etap zwiększa prawdopodobieństwo złamania abstynencji, chęć zażycia substancji wzrasta i jest trudniejsza do zatrzymania. Ponadto, sposób myślenia, który się w nich przejawia wynika z subiektywnie zafałszowanego zbioru przekonań – i to właśnie na nich należy skupić największą uwagę.

Kluczową w tym zakresie rolą terapeuty jest:

• pomoc w urealnieniu tych przekonań,

• uczynienie ich  (np. myśli) bardziej przystosowawczymi/adaptacyjnymi.

Przekonanie – „Potrzebuję alkoholu czy innej substancji bądź zachowania, żeby funkcjonować” – należy przeformułować na myśli bardziej funkcjonalne, racjonalne; będzie to możliwe wtedy, gdy pacjent odkryje, co jest prawdą w tej treści, a co może być wspólnie przeformułowane z pacjentem na rzecz zdrowia.

Na przykład: „Nie potrzebuję alkoholu lub innej substancji, żeby sprawnie funkcjonować” – jest moralizowaniem i nieprawdą dla pacjenta, ponieważ stanowi opis rzeczywistości terapeuty, a nie samego pacjenta. Lepiej tu kierować uwagę na pozytywne elementy funkcjonowania z niedalekiej przeszłości, np.  na pomoc dziecku w trudnym zadaniu szkolnym, zadowolenie ze wspólnej wycieczki rowerowej z rodziną. Te zdarzenia pozostają w sprzeczności z przekonaniem o konieczności picia dla dobrego funkcjonowania, a pochodzą z doświadczeń pacjenta, a nie terapeuty. Warto również odwołać się do destrukcji spowodowanej przez uzależnienie lub potrzeby znalezienia innych sposobów radzenia sobie z daną sytuacją czy przykrymi emocjami.

Na tym właśnie polega część poznawcza omawianej terapii. Drugą, równie ważną rolę pełni część behawioralna. Terapeuta i pacjent współpracują w celu poprawy systemu kontroli pacjenta (np. ćwiczenia związane z odraczaniem gratyfikacji, redukcją stresu, wyznaczaniem granic, świadomą realizacją własnych potrzeb). Pacjent i terapeuta powinni także wypracować techniki radzenia sobie z problemami, takimi jak np. antycypacja (Beck i in., 2005), czyli zdobycie umiejętności przewidywania konsekwencji swoich decyzji.

Warto jeszcze zwrócić uwagę na aspekt dotyczący wyjątkowej trudności lub wręcz niemożliwości odizolowania osoby uzależnionej od sytuacji wyzwalających. Otóż problem nie jest związany z żadną konkretną sytuacją, bo nie dla wszystkich ludzi spotkanie ze znajomymi jest związane z przymusem picia czy zażycia narkotyków. Beck sugeruje, że każda sytuacja, ale także przedmiot, obiekt, myśl itp. mogą być sytuacjami lub czynnikami wyzwalającymi albo do nich doprowadzać. To, co nadaje neutralnej sytuacji jej konkretne znaczenie – to sposób myślenia charakterystyczny dla osób uzależnionych.

Artykuł jest publikowany w dwóch częściach. Pełna bibliografia została zamieszczona pod drugą częścią artykułu.

Wybrana bibliografia:

Bandura A. (2001). Social cognition theory: An agentic perspective. „Annual Review of Psychology”, 52, 1-26.

Beck, A.T., Wright, F., Newman, C., Liese, B.S. (2007). Terapia poznawcza uzależnień, przeł. J. Chodkiewicz, J. Witkowska. Kraków: WUJ.

Beck A.T., Freeman A., Davis D.D. (2005). Terapia poznawcza zaburzeń osobowości, Kraków: WUJ.

Beck J.S. (2005). Terapia poznawcza – podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków: WUJ.

Cierpiałkowska L. (2016). Psychologia uzależnień, W: L. Cierpiałkowska, H. Sęk red. Psychologia kliniczna. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.

Marlatt G.A., Gordon J.R. (1985). Relaps prevention: Maintenance stratetfies In the treatment of addictive behavior. New York: Guilford Press.

Oei T., Raylu N. (2016). Program terapii poznawczo-behawioralnej w leczeniu hazardu problemowego. Podręcznik terapeuty. Fundacja Dolce Vita.