Trauma u DDA – ryzyko wystąpienia, konsekwencje dla funkcjonowania, wyzwania dla terapii

Kiedy spotykamy się w gabinecie z powodu objawów lękowych czy depresyjnych, nie zawsze jest od razu oczywiste, że dzisiejsze problemy to nic innego jak odroczone skutki doświadczeń traumatycznych. Wreszcie (i dotyczy to niestety sporej części pacjentów DDA) może dojść do interakcji wielu traum i ich konsekwencji.

Honorata Skrętowska-Danielczenko

Traumą lub doświadczeniem traumatycznym określamy sytuację, w której ktoś znajduje się w bezpośrednim zagrożeniu własnego życia, zdrowia, poważnych obrażeń lub innego naruszenia integralności cielesnej lub też jest świadkiem takiego zagrożenia wobec innej osoby. W ramach definicji traumy mieści się również sytuacja otrzymania wiadomości o nagłej lub gwałtownej śmierci, poważnych obrażeniach lub takim zagrożeniu, którego doświadczył członek rodziny czy inna bliska osoba. Reakcja osoby doświadczającej traumy musi wiązać się z przerażeniem, poczuciem bezradności, silnym strachem, a u dzieci musi się wiązać z dezorganizacją zachowania.

Część psychoterapeutów uznaje definicję DSM-IV za niewystarczającą, gdyż nie uwzględnia ona innych, silnie stresujących doświadczeń, które nie wiążą się z naruszeniem integralności cielesnej, ale raczej integralności psychicznej, jak np. skrajna przemoc emocjonalna. Podzielam pogląd, aby za zdarzenie traumatyczne uznawać takie, które jest skrajnie dotkliwe i człowiek nie jest w stanie samodzielnie
poradzić sobie z jego konsekwencjami, opierając się na własnych zasobach.

Traumy możemy podzielić na interpersonalne (będące efektem intencjonalnego działania innego człowieka, znanego lub nieznanego ofierze) oraz nieinterpersonalne – związane z czynnikami losowymi. Ten podział jest istotny o tyle, że traumy interpersonalne zdają się mieć bardziej poważne konsekwencje, zwiększają również ryzyko ponownej wiktymizacji osoby, która takiej traumy doświadczyła.

Spośród doświadczeń traumatycznych najczęściej wymieniane są: klęski żywiołowe (powodzie, trzęsienia ziemi, huragany), masowa przemoc interpersonalna (wojny, ataki terrorystyczne), tortury, katastrofy komunikacyjne i wypadki drogowe, napaści na tle seksualnym i gwałt, napaść fizyczna ze strony osoby obcej lub ze strony osoby bliskiej (partnera, członka rodziny), wreszcie – przemoc wobec dzieci.

Wszyscy jesteśmy w jakimś stopniu narażeni na doświadczenia traumatyczne. Szacuje się, że tego rodzaju przeżycia dotyczą blisko połowy dorosłej populacji w Stanach Zjednoczonych. Ryzyko doświadczenia traumy jest związane głównie z jej rodzajem. W przypadku klęsk żywiołowych czy wojen ryzyko wzrasta w sytuacji, gdy żyjemy w rejonach zagrożonych ich wystąpieniem (czynniki geograficzne i geopolityczne), jednak już ataki terrorystyczne mogą dotknąć ludzi mieszkających na terenach uznawanych za „bezpieczne”, w znaczeniu nieobjętych otwartym konfliktem zbrojnym. Katastrofy komunikacyjne, wypadki samochodowe mogą dotknąć każdego, niezależnie od płci, wieku, miejsca zamieszkania. Na niektóre z traum (gwałt i napaść na tle seksualnym, ale także napaść ze strony osoby bliskiej) bardziej narażone są kobiety.

Konsekwencje traum
Reakcja na traumę zależy od wielu czynników: rodzaju traumy, zasobów indywidualnych i środowiskowych, czynników społeczno-kulturowych. Poniżej przedstawiam najczęściej opisywane reakcje na doświadczenie traumatyczne.

Zaburzenia depresyjne
Jeżeli trauma wiąże się z gwałtowną śmiercią bliskiej osoby (np. w efekcie kataklizmu), często pojawia się żałoba traumatyczna. W odróżnieniu od żałoby, która jest naturalną reakcją po stracie i zwykle mija wraz z upływem czasu, żałoba traumatyczna często wiąże się z wystąpieniem depresji klinicznej, nadużywaniem substancji psychoaktywnych, PTSD czy poważną chorobą somatyczną. Obecne są intruzywne myśli, nadmierne unikanie miejsc czy czynności przypominających o stracie, spadek zainteresowania ważnymi
obszarami życia do rozmiarów nieprzystosowawczych.

U ofiar traum często pojawiają się ciężkie zaburzenia depresyjne, w tym depresja duża (na marginesie – depresja jest najczęstszym schorzeniem współwystępującym w przebiegu PTSD) lub depresja psychotyczna.

Zaburzenia lękowe
Osoby po przeżyciu traumy zwykle zmagają się z rozmaitymi lękami w różnych postaciach. Diagnozujemy ataki paniki, lęk uogólniony, lęk fobiczny. Dość często z doświadczeniem traumatycznym rozpoznajemy PTSD, czyli zespół stresu pourazowego. Jest to równocześnie najbardziej specyficzna diagnoza w sytuacji leczenia traumy przeżytej w niedawnym doświadczeniu pacjenta. Kiedy na terapię zgłaszają się DDA, a traumy pochodzą sprzed kilkunastu lub kilkudziesięciu lat, diagnoza jest często bardziej skomplikowana, a obraz kliniczny może być zdominowany przez inne objawy (np. uzależnienie, zaburzenie osobowości). Od niedawna w DSM-V pojawia się nowa jednostka diagnostyczna ASD (ostra reakcja na stres) która obejmuje objawy PTSD, ale w okresie krótszym niż jeden miesiąc od wystąpienia stresora.

Zaburzenia dysocjacyjne
Wśród zaburzeń dysocjacyjnych wyróżniamy kilka rodzajów. Depersonalizacja, która obejmuje poczucie odrębności od własnego ciała i alienację percepcyjną; amnezja dysocjacyjna – pacjent nie ma dostępu do własnej pamięci; fuga dysocjacyjna – cechuje się zaburzeniami tożsamości, pacjenci z fugą często podróżują daleko od domu, nie zdając sobie sprawy, kim są; dysocjacyjne zaburzenie tożsamości – pacjenci doświadczają równoczesnego współistnienia różnych osobowości wewnątrz siebie (wcześniej to zaburzenie opisywano jako osobowość wieloraką lub mnogą).

Reakcje somatomorficzne
Obejmują objawy fizyczne i cielesne o źródłach psychologicznych. Najczęściej występujące to somatyzacje i konwersje. Przy zaburzeniu somatyzacyjnym pacjenci skarżą się na rozmaite dolegliwości (żołądkowo-jelitowe, bólowe, neurologiczne, seksualne), których obecności nie można wyjaśnić na podstawie badania medycznego stanu fizycznego pacjenta. Z kolei o konwersjach mówimy w sytuacji upośledzenia lub objawów w zakresie wolicjonalnych funkcji motorycznych bądź sensorycznych, które (pomimo że sugerują przyczyny neurologiczne czy ogólnomedyczne) pojawiają się lub nasilają na skutek bodźców stresogennych. W ramach zaburzeń konwersyjnych mogą się pojawić: paraliż, mutyzm, anormalne zachowania ruchowe, ślepotę, głuchotę czy napady drgawek.

Czy istnieje jakaś zależność pomiędzy faktem „bycia DDA” – czyli doświadczeniem wychowywania się w rodzinie alkoholowej lub w inny sposób dysfunkcyjnej – a ryzykiem doświadczenia traumy i jej konsekwencji psychologicznych?

Specjaliści stwierdzili, że przeżycie traumy o charakterze nieinterpersonalnym nie zwiększa znacząco ryzyka ponownego doświadczenia traumatycznego w przyszłości. Tymczasem, gdy dotyka nas trauma, spowodowana intencjonalnym działaniem innego człowieka, ryzyko – że doświadczymy kolejnych traum interpersonalnych w przyszłym życiu – wzrasta. Jest ono tym większe, jeśli trauma była spowodowana przez działanie osoby bliskiej, a dodatkowo, jeśli doświadczyliśmy jej w dzieciństwie, czyli okresie szczególnie wrażliwym od strony rozwoju emocjonalnego i kiedy dysponujemy najmniejszymi zasobami do samodzielnego poradzenia sobie ze skutkami traumy.

Co to oznacza dla naszych rozważań? Otóż dzieci wychowujące się w rodzinach z problemem alkoholowym czy w inny sposób dysfunkcyjnych w porównaniu z dziećmi z rodzin „zdrowo” funkcjonujących są znacznie bardziej narażone na doświadczenia, które nie sprzyjają harmonijnemu rozwojowi w atmosferze bezpieczeństwa, wiele ich potrzeb nie jest zaspokajanych. Ponadto są bardziej narażone na doświadczenia traumatyczne już w okresie dzieciństwa.

Można wyodrębnić cztery grupy niekorzystnych, uszkadzających doświadczeń, które często są udziałem dzieci w rodzinach z problemem uzależnienia, a mogą mieć charakter traumatyczny:

1. Odrzucenie przez jednego lub oboje rodziców – może mieć różny charakter i intensywność. Począwszy od dosłownego porzucenia, gdy dziecko trafia pod opiekę instytucji wychowawczych lub dalszych krewnych, przez zaniedbywanie, deprecjonowanie, nieadekwatne i nadmierne karanie, do ignorowania, „niezauważania” dziecka przez rodziców. Szczególną formą odrzucenia dziecka jest koncentrowanie uwagi rodzica uzależnionego na swoim nałogu (ukrywanie go, zdobywanie pieniędzy na alkohol czy narkotyki, wreszcie brak świadomej obecności, gdy jest pod wpływem substancji), a rodzica współuzależnionego na partnerze. Nie ma w takim systemie rodzinnym miejsca na zajmowanie się dzieckiem, jego potrzebami i problemami, wszystko inne jest ważniejsze. Dziecko nie doświadcza wystarczająco miłości i poczucia bezpieczeństwa, uczy się myśleć, że jest nieważne, „nie zasługuje na miłość”. Przeżywa silny lęk, przerażenie, rozpacz i osamotnienie.

Powtarzające się odrzucenie nie pozwala na wykształcenie się stabilnej i bezpiecznej więzi z opiekunami. W konsekwencji w dorosłym życiu wielu pacjentów DDA ma poważne problemy w tworzeniu bliskich związków. Podstawową trudnością jest silny lęk przed odrzuceniem (przed ponowieniem się traumy z dzieciństwa). Mogą w ogóle unikać wchodzenia w relacje lub nieświadomie „psuć” swoje związki po to, aby przyspieszyć ich rozpad, który ich zdaniem i tak jest nieuchronny. Często przeżywają silną zazdrość, mają tendencję do kontrolowania partnerów, nie wierząc, że mogą faktycznie zaufać i poczuć się bezpiecznie w jakiejkolwiek relacji.

2. Życie w atmosferze zagrożenia oraz doświadczenie przemocy. Wiele dzieci z rodzin alkoholowych doświadcza przemocy fizycznej, nierzadko przybierającej formę trwającego latami maltretowania. To doświadczenie ogromnie traumatyczne, które pozostawia wyraźne ślady w funkcjonowaniu także w dorosłym życiu. Przemoc psychiczna potrafi być nie mniejszym źródłem cierpienia. Paradoksalnie praktyka terapii pokazuje, że dzieci doświadczające „tylko” przemocy psychicznej potrzebują dłuższego czasu, aby wyzwolić się spod wpływu jej skutków. Nie jest tak oczywista, łatwiej ją bagatelizować, racjonalizując, że „inni mieli gorzej”. Traumą dla dzieci jest nie tylko bycie bezpośrednią ofiarą przemocy. Obserwowanie bitego rodzeństwa czy matki, lęk o ich życie, bezradność i przerażenie wypełnia definicję doświadczenia traumatycznego.

W rodzinach alkoholowych napięcie, awantury, krzyki i kłótnie są zazwyczaj stałym elementem codzienności. Dzieci więc żyją w atmosferze potencjalnego zagrożenia niemal przez cały czas. W konsekwencji podstawowym stanem emocjonalnym jest lęk, przerażenie, bezsilność, wściekłość – którą muszą tłumić, aby nie narazić się na kolejny atak. W dorosłym życiu DDA bardzo często zmagają się z różnego rodzaju zaburzeniami lękowymi (PTSD, ataki paniki, lęk uogólniony), mogą mieć stale wzmożoną czujność, są nastawieni na wychwytywanie z otoczenia sygnałów o ewentualnym zagrożeniu. Na poziomie ciała często są stale napięci; nie potrafią się odprężyć, niejednokrotnie zmagają się z zaburzeniami snu. Z drugiej strony mogą mieć problemy z kontrolowaniem złości. Dzieci, które doświadczają przemocy, są oczywistymi ofiarami, ale uwewnętrzniają również figurę agresora – kata. W dorosłym życiu mogą same stawać się sprawcami przemocy.

3. Nadużycia w sferze seksualnej – gwałty, molestowanie seksualne zarówno przez rodziców, starsze rodzeństwo, jak i osoby obce w środowisku domowym (podczas upojenia opiekunów). Nadużyciem jest również obserwowanie przemocy seksualnej pomiędzy rodzicami lub narażenie na oglądanie treści pornograficznych. Nierzadko przekraczane są granice intymności dzieci poprzez wulgarne ich obrażanie, komentowanie zmieniającego się wyglądu ciała w okresie dojrzewania. Bywa również, że ofiara przemocy seksualnej (zwykle matka) skarży się dzieciom, traktując je jako powierników swojego cierpienia, szczegółowo opowiadając o doznawanej przemocy. W przypadku doświadczeń traumatycznych w tej sferze dzieci reagują przerażeniem, bezradnością, ale także poczuciem winy, zbrukania, napiętnowania, „paraliżem” ciała – zamieraniem i poczuciem niemożności ruchu w sytuacji zagrożenia,
ogromnym napięciem. Na poziomie mechanizmów obronnych bardzo często pojawiają się reakcje dysocjacyjne o różnym nasileniu. W dzieciństwie odcięcie kontaktu z emocjami, ze świadomością tego, co się
dzieje; wyparcie wspomnień pomaga przetrwać koszmar, który zdarza się trwać całymi latami. Te same mechanizmy podczas psychoterapii w dorosłym życiu utrudniają często dostęp do treści traumy, którą można przetwarzać i oswajać jej ślady. Rozmiary konsekwencji traumy zależą także od reakcji otoczenia – czy dziecko dostaje pomoc, wsparcie i zrozumienie.

Niestety w rodzinach alkoholowych, gdzie powszechne jest tabu – milczenie na temat problemów – dzieci często nie mówią o swojej krzywdzie, przewidując, że nie dostaną wsparcia. Kiedy o nie proszą, zdarza się, że rodzic zaprzecza, aby to było możliwe, czym pogłębia poczucie winy i izolacji dziecka. DDA – w konsekwencji doświadczania nadużyć w sferze seksualnej – mogą mieć ambiwalentny stosunek do seksu, zamieszanie w sferze rozpoznawania i akceptowania własnych potrzeb, płciowości. U kobiet częste są problemy w zakresie zdolności do czerpania przyjemności z seksu (pochwica, anorgazmia) jako skutek utrwalonej tendencji do przeżywania wzmożonego
napięcia ciała w sytuacji bliskości fizycznej z drugą osobą oraz zamrażania uczuć.

4. Nieprzewidywalność, brak stałych zasad i systemu wartości. W rodzinach z problemem uzależnienia niewiele jest stałych, przewidywalnych elementów dnia czy tygodnia. Dzieci nigdy nie wiedzą, kiedy rodzic będzie pijany, kiedy będzie awantura, kiedy mogą się w spokoju uczyć, a kiedy będą musiały w nocy uciekać do sąsiadów.
Zmieniają się także zasady. Kiedy rodzic jest trzeźwy, może akceptować określone zachowania, gdy jest pijany za to samo surowo karać. W efekcie dzieci żyją w stanie stałej dezorientacji, strachu i napięciu, nigdy nie wiedzą, co się zdarzy. Rodzice nie mogą być autorytetami. Często mówią, jak należy postępować, a sami robią dokładnie odwrotnie („nie wolno kłamać”, ale „powiedz na wuefie, że spadłeś ze schodów, nie mów, że tatuś cię uderzył”).
W efekcie DDA mogą sobie radzić, starając  się kontrolować siebie i innych w nadmiarowy sposób. Szczegółowe plany dnia i wściekłość, gdy coś je niweczy, mają być sposobem na poradzenie sobie z lękiem i napięciem. Z drugiej strony inni radzą sobie poprzez odtwarzanie wzorca z dzieciństwa – żyją w ustawicznej zmianie, chaotycznie, niczego nie planując. Jedni rozpaczliwie poszukują autorytetów, wiążąc się ze wspólnotami religijnymi lub grupami subkulturowymi. Istotne jest to, że odnajdują miejsce, które oferuje jasne, czytelne zasady, system wartości, który jest respektowany i niezmienny. Inni kwestionują wszystkie reguły i świętości, kontestując także podstawowe zasady współżycia społecznego czy normy prawne.

Każda z tych grup doświadczeń naraża dzieci na cierpienie, ból, deficyty i frustrację potrzeb. Doświadczenia przemocy i nadużyć w sferze seksualnej niemal zawsze są doświadczeniami traumatycznymi. O ile w rodzinach mniej dysfunkcyjnych zdarza się, że dzieci przeżywają niektóre z tych doświadczeń, o tyle w rodzinach uzależnionych ich częstotliwość jest znacznie większa, występuje również kombinacja traum i urazów z różnych opisanych powyżej obszarów (trudno sobie wyobrazić, że dziecko doświadczające przemocy fizycznej nie doświadcza równocześnie odrzucenia przez rodzica czy zaniedbania elementarnych potrzeb – w szczególności potrzeby bezpieczeństwa).
Nic więc dziwnego, że wielu pacjentów DDA boryka się z rozmaitymi problemami emocjonalnymi w zakresie bliskich związków, funkcjonowania zadaniowego czy zaspokajania własnych potrzeb jako mniej lub bardziej bezpośrednich skutków traum przeżywanych w dzieciństwie.