Trzeba patrzeć na istotę zjawisk

O roli profilaktyki, potrzebie prowadzenia programów redukcji szkód oraz ocenie realizacji Narodowego Programu Zdrowia z Piotrem Jabłońskim, dyrektorem Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii, rozmawia Anna Hernik-Solarska.

Anna Hernik-Solarska: Pod koniec października odbyło się w Kazimierzu Dolnym seminarium poświęcone profilaktyce, które Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii zorganizowało razem z PARPA. Jak je Pan ocenia?

Piotr Jabłoński: Myślę, że wszyscy uczestnicy tego seminarium mieli przekonanie, że było ono naszemu środowisku profilaktycznemu bardzo potrzebne. Podkreślano również potrzebę częstszego organizowania takich spotkań. Tym razem przede wszystkim chcieliśmy przeanalizować system rekomendacji programów profilaktycznych. Ale nie można o tym rozmawiać bez spojrzenia na całość zagadnienia, jakim jest profilaktyka, jej rola społeczna, na zmiany, które zachodzą na tym polu, ale też na potrzeby środowiska profilaktyków. Chcieliśmy też podyskutować o możliwości skodyfikowania czy wystandaryzowania zawodu profilaktyka. Proces taki toczy się już z inspiracji Krajowego Biura i gdy słuchałem zarówno prelegentów, jak i uczestników tego seminarium, coraz wyraźniej dostrzegałem w wielu wypowiedziach pojawianie się słów poparcia dla konieczności uporządkowania tej specjalizacji, nadania jej standardów związanych z procesem kształcenia i realizowania. Oczywiście, przy wszystkich wątpliwościach, jak ten proces powinien przebiegać i czym powinien się zakończyć. To dobrze, że ta tematyka pobudza dyskusję, ponieważ do prac nad skodyfikowaniem zawodu profilaktyka zapraszamy różne środowiska lokalne i chcemy usłyszeć jak najwięcej głosów. Wyraźnie dostrzegłem też podczas seminarium potrzebę zacieśniania współpracy pomiędzy różnymi sektorami, polami zainteresowań w profilaktyce i organizacjami. To myślenie jest mi szczególnie bliskie, ponieważ od wielu lat staram się podkreślać, że należy zacierać różnice między profilaktyką alkoholową, narkotykową, uzależnień behawioralnych, nowych substancji psychoaktywnych czy leków. Te granice są sztuczne i prowadzą do niepotrzebnej polaryzacji, zwłaszcza wtedy, gdy mówimy o profilaktyce uniwersalnej.

To przemieszanie problemów wynika z obecnych czasów?

Trochę tak, dzisiaj uzależnienia przenikają się wzajemnie, zmieniają role. Wspomniany podział wynikał kiedyś m.in. z takiego myślenia, że uzależnienie od narkotyków dotyczy młodych ludzi, a od alkoholu starszych. Dzisiaj to już historia. Gdy przyglądamy się obecnie osobom zagrożonym uzależnieniami, będącymi w różnym wieku, widzimy, że na ogół są to ludzie przyjmujący wiele różnych substancji psychoaktywnych nielegalnych i legalnych, w tym alkohol i leki bez potrzeb terapeutycznych.

To, co Pan mówi, jest ważne dla przedstawicieli gmin. Również podczas seminarium często podnoszono głosy, że część profilaktyki jest finansowana ze środków „narkotykowych”, inna część z „alkoholowych”. To chyba błąd?

Jestem o tym głęboko przekonany. Podczas seminarium wyraźnie wybrzmiał wątek gminnej profilaktyki i tego, że w systemie organizacyjno-prawnym programy narkotykowe i alkoholowe rządzą się różnymi prawami. Jeśli programy profilaktyczne narkotykowe są wieloletnie, a alkoholowe, z mocy prawa, są jednoroczne, to bardzo trudno jest je skoordynować. To jest zupełnie inna perspektywa, inne prawa realizacji. A kwestie programów profilaktycznych nie tylko o charakterze uniwersalnym, ale i w obszarze profilaktyki selektywnej, np. dostęp do świetlic dla dzieci, które są zagrożone uzależnieniami, obniżeniem szans rozwojowych czy wykluczeniem – to wszystko wymaga myślenia długoterminowego, a nie działań zamkniętych w obrębie roku.

Czym ten podział na profilaktykę narkotykową i alkoholową skutkuje w gminach?

Na przykład tym, że statystyki gmin na temat działalności profilaktycznej są nie tyle zakłamane, ile nieklarowne, ponieważ istnieje sztuczny przymus, aby jakieś środki zakwalifikować do profilaktyki alkoholowej, a inne do narkotykowej. A na ogół jest to działanie oderwane od rzeczywistości. Środowisko Krajowego Biura jest zgodne co do tego, że więcej środków niż dotychczas warto przeznaczać na profilaktykę nie tylko uniwersalną, ale też selektywną i wskazującą oraz na finansowanie programów redukcji szkód. To się społecznościom lokalnym po prostu opłaca, gdyż czyni otoczenie społeczne zdrowszym i bezpieczniejszym.

Jak Pan ocenia wiedzę specjalistów na temat programów redukcji szkód?

Ku mojemu zatroskaniu, wciąż są miejsca w Polsce i są ciągle specjaliści, którzy w programach redukcji szkód upatrują samo zło. A to nie jest tak, jak część z tych osób myśli. Programy redukcji szkód działające w Polsce dają jasny przekaz – nie chcemy, żeby ludzie uzależniali się, tracili kontrolę, pili alkohol czy brali narkotyki szkodliwie, czy tracili pieniądze w hazardzie. Ale rzeczywistość jest taka, że wiele osób to robi i nie chce przerwać, pomimo iż oferujemy im różnego rodzaju pomoc, aby mogli się ratować. I dla takich osób ważne jest, abyśmy dostrzegli ich potrzeby, które nie zawsze zamykają się w obszarze abstynencji.

Teraz często wypychamy ich poza jakikolwiek system?

Tak, wypchnięte poza system osoby i tak generują koszty oraz szkody zdrowotne i społeczne. Wiedza i doświadczenie podpowiadają nam, że motywacja do zmiany nie jest wartością zero-jedynkową – albo jest, albo jej nie ma.

Motywacja do zmian jest procesem, podczas którego dochodzi się do opanowania jakiegoś problemu, istotnego z punktu widzenia osoby poszukującej pomocy. Programy redukcji szkód są tą stacją pośrednią, na której można nawiązać relację z osobą uzależnioną, spróbować zmienić coś w jej życiu; coś, co da nadzieję na pozytywną zmianę i sprawi, że ta osoba na chwilę zatrzyma się w chocholim tańcu.

Dzięki temu zwiększamy szansę na to, że osoba dojrzeje do tego, aby się zgłosić na leczenie, ograniczyć zachowania ryzykowne czy zmienić pozytywnie jakość swojego życia.

Dlaczego nawet osoby zawodowo zajmujące się pomocą często widzą kwestie z uzależnieniem czarno-biało – albo jest choroba i brak leczenia, albo jest leczenie i abstynencja?

Myślę, że taki sposób patrzenia może być podszyty lękiem, stereotypowym myśleniem, stosowaniem uproszczonych kalek. Uzależnienia bardzo zmieniły swój charakter. Lata temu uważano, że branie narkotyków jest po prostu złe, nawet użytkownicy tych substancji tak myśleli. Dzisiaj, gdy spojrzymy na badania jakościowe, widzimy, że podejście osób młodocianych, młodych dorosłych jest bardziej racjonalne – nie narkotyki są złe, ale sposób, w jaki się ich używa. My, starsze pokolenia, dobrze takie postawy rozpoznajemy w stosunku do alkoholu. Nie potępiamy alkoholu jako takiego, ale to, w jaki sposób jest on przez niektórych używany, m.in. chodzi o przekraczanie norm, które konsumpcję alkoholu kontrolują. Obecnie coraz powszechniej młodzi ludzie podobnie myślą o narkotykach. Warto w profilaktyce dostrzec pewne zjawisko, które również z tej racjonalizacji wynika. Lekarze psychiatrzy czasami mówią, że kiedyś ludzie przychodzili do ich gabinetów, żeby leczyć chorobę, dzisiaj przychodzą po to, by się lepiej poczuć. Podobne przewartościowanie obserwujemy w uzależnieniach. Jak wynika z badań jakościowych młodych ludzi, są oni świadomi istnienia „pod nimi” siatki asekuracyjnej. Młodzi mają przekonanie, że jeśli powinie im się noga, to jest wokół nich siatka, którą tworzy państwo, szkoła, rodzice, Kościół i jeszcze wiele innych instytucji: mają świadomość, że nie spadną na samo dno. I można zadać sobie pytanie – to dobrze czy źle? Takie samo pytanie rodzi się, gdy mówimy o programach redukcji szkód. Czy siatka asekuracyjna, czy program redukcji szkód sprzyjają sięganiu po substancje lub rozwijaniu zachowań ryzykownych? Dla mnie oczywisty jest fakt, że programy profilaktyczne powinny być dostosowane do tego, jak młodzi ludzie widzą świat uzależnień, ponieważ wtedy mamy szansę na kontakt i realną zmianę.

Mam wrażenie, że ostatnie dziesięciolecie przyniosło tak wiele zmian w życiu społecznym, że patenty sprzed piętnastu, dwudziestu lat przestały działać.

Też tak sądzę. To, z czym nie umiem sobie poradzić, to fakt, że ciągle powtarzamy błąd, iż uważamy, że świat powinien wyglądać inaczej. Ale co z tym zrobić, skoro jest jak jest? Myślimy często, że możemy coś narzucić, żeby wywołać zmianę w człowieku. Wiedza sama w sobie nie wywołuje zmiany, straszenie też nie, więc co może ją wywołać? Zobaczenie swojej roli, swojej częściowej chociaż odpowiedzialności za sytuację, która nam się nie podoba, martwi nas lub czyni nas bezbronnymi. Każdy z nas musi wziąć odpowiedzialność za kawałek swojego życia. Narkotyki przestały być czymś „obcym”, rzadkim. Dzisiaj każdy może się na nie natknąć, niezależnie od wieku, wykształcenia, miejsca zamieszkania. Powinniśmy więc rozwijać coś takiego jak autoprofilaktyka; samoświadomość związaną z własnym stanem psychicznym i funkcjonowaniem w społeczeństwie. Każdy z nas powinien umieć sobie sam odpowiedzieć na pytanie: co mogę stracić, czym ryzykuję, jeśli sięgnę po substancje zmieniające świadomość? Uważam, że w profilaktyce najważniejsze jest myślenie w kategoriach czynników ryzyka, które należy identyfikować i redukować, oraz czynników chroniących, które należy podkreślać i uwypuklać. Puste nawoływania, żeby czegoś nie robić, nie przynoszą efektów. Wiemy też, że różne słabości są „ludzkie” i powszechne. A przecież mamy świadomość, jak wiele chorób przewlekłych zawiera w sobie czynnik własnej odpowiedzialności, własnego zawinienia: wynika ze złej diety, palenia papierosów czy braku aktywności fizycznej. Nie mówimy ludziom – nie będziemy was leczyć, bo źle się odżywiacie, bo palicie papierosy. Tu nie mamy bariery, żeby powiedzieć osobie mającej problemy zdrowotne – spróbuj ograniczyć jedzenie słodyczy, produktów przetworzonych, fast foodów. Nie mówimy jej: albo zmieniasz dietę albo nie będziemy cię leczyć. A w przypadku narkotyków mamy tendencję do arbitralnego wypowiadania się – albo przestajesz brać albo nie będziemy się tobą zajmowali.

Mam wrażenie, że to, o czym mówimy, nieuchronnie prowadzi nas do kwestii ochrony zdrowia psychicznego, dostępności do placówek i specjalistów, ale też edukacji na ten temat.

Profilaktyka, wczesna diagnostyka, wczesne interwencje – to powinien być standard. Mam wrażenie, że powoli dochodzimy do tego, że kwestie związane z uzależnieniami są immanentną częścią zdrowia psychicznego. Uzależnienia bardzo często są powiązane z innymi zaburzeniami czy chorobami psychicznymi. Wielu ludzi sięga po substancje psychoaktywne nie dlatego, że chce przeżyć haj, czy uciec od rzeczywistości, ale ze względu na to, co określamy mianem samoleczenia, co prowadzi do ograniczenia bólu psychicznego, lęku, stresu, samotności, depresji. Oczywiście to jest fałszywa droga, wiemy, że pozytywne skutki szybko się kończą, a zaczynają się problemy. Niemniej jednak wiele osób w substancjach psychoaktywnych szuka ulgi, ratunku dla siebie.

To samoleczenie często zaczyna się niewinnie – od leków, dostępnych nawet na stacjach benzynowych.

Dotyka pani zagadnienia, które jest bardzo brzemienne w skutki. W Polsce, mówiąc o narkotykach, często mówi się o substancjach furtkowych i dla większości społeczeństwa oczywiste jest, że tą substancją furtkową jest marihuana, a to według mnie nieprawda. Substancją furtkową, szczególnie w przypadku mężczyzn, choć i ta granica się zaciera, jest alkohol. Eksperymentują z nim już nawet dzieci, często za przyzwoleniem rodziców. Leki są substancją furtkową dla kobiet, dziewcząt. To babcie, matki, ciocie są tymi osobami, które wprowadzają w świat, w którym nie rozwiązuje się problemów, ale tłumi się je i maskuje lekami przyjmowanymi bez zaleceń lekarskich. To promuje postawę rozwiązywania problemów poprzez sięganie po chemię. Gdy patrzymy na badania, widzimy, że używanie leków bez wskazań terapeutycznych jest w Polsce powszechne, zajmujemy w tym względzie wysokie miejsce wśród krajów europejskich.

Do tego dochodzą też nowe substancje. Tak, od kilku lat coraz częściej słyszymy o tzw. dopalaczach. Problem z nimi jest taki, że nawet najlepsi lekarze często nie wiedzą, jak leczyć osoby po zażyciu tych substancji, mogą leczyć tylko objawowo, bo skład dopalaczy na ogół nie jest znany. Większość tych substancji, które często są już zdelegalizowane, jest miksowana, są mieszankami substancji psychoaktywnych i wypełniaczy, często nieznanego pochodzenia. I tutaj znowu jest przestrzeń na powrót do zagadnienia redukcji szkód. Co to oznacza? Specjaliści pracujący z osobami narażonymi na zażywanie dopalaczy mówią: „Jeśli będziesz używał tych substancji, nie rób tego sam, bądź z kimś”. Czy to znaczy, że zachęcamy do brania dopalaczy? Nie, absolutnie. Ale wiemy, że są osoby, które i tak to zrobią. A jeśli tak, to będą bezpieczniejsze z kimś, kto w razie potrzeby szybko wezwie pomoc. Kolejna kwestia związana z redukcją szkód – nie wyrzucaj opakowania po dopalaczu, bo to – w razie problemów – da szansę lekarzom, laborantom na ustalenie, jaki był skład tej substancji.

Przyjęcie takiej postawy może być trudne dla osób zajmujących się profilaktyką, pomaganiem osobom uzależnionym. Czy w związku z tym nie jest jednak konieczne, aby zawód profilaktyka był, tak jak Pan mówił, skodyfikowany lub wręcz certyfikowany? Wówczas byłby większy wpływ na to, jak osoby pracujące w profilaktyce radzą sobie z przyswojeniem tej często trudnej do zaakceptowania wiedzy.

Zdecydowanie jest konieczne. Dzisiaj to, co wiemy i co jest pewnego rodzaju przewrotnym mottem naszych działań, to fakt, że profilaktykiem może być każdy. Profilaktyką zajmują się osoby, które skończyły 20-godzinny kurs, ale też osoby, które kończyły wieloletnie szkolenia, treningi, mają certyfikaty zaświadczające znajomość różnych nurtów. W związku z tym, że te osoby już działają, najrozsądniejsze wydaje się opisanie dwóch, trzech, a nawet czterech poziomów w Polskiej Ramie Kwalifikacji. Będzie to standard szkolenia, w którym zostanie wyjaśnione, sprecyzowane, jak należy szkolić w obszarze wiedzy, umiejętności, kompetencji społecznych. I jak w tej drabinie kompetencji umieścić poszczególne poziomy, czyli inny opis kompetencji, np. dla nauczyciela w szkole, a inny dla osoby, która tworzy i testuje programy. Potrzebna jest tu duża elastyczność i stworzenie takich standardów jest dużo trudniejsze niż w przypadku specjalistów terapii uzależnień.

Póki co są profilaktyczne programy rekomendowane, czy według Pana ten system działa dobrze, czy w tym obszarze również należy myśleć o jakiejś zmianie?

Chciałbym zaznaczyć podstawową rzecz: powstanie systemu rekomendacji programów profilaktycznych w Polsce nie jest wynikiem decyzji politycznej czy administracyjnej. Projekt ten pojawił się w ślad za inicjatywą pracowników KBPN, którzy współpracując z innymi specjalistami i naukowcami zajmującymi się profilaktyką uznali, że w Polsce konieczne jest stworzenie systemu programów o dowiedzionej naukowo skuteczności. To była całkowicie oddolna inicjatywa. Zaprosiliśmy wówczas do współpracy Instytut Psychiatrii i Neurologii, przedstawicieli edukacji współpracujących z MEN, a przede wszystkim Państwową Agencję Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Chcieliśmy zidentyfikować i wskazać dobre praktyki, pomóc wybierać wartościowe programy. Co jest najważniejsze przy doborze programów profilaktycznych? Ich dowiedziona skuteczność. System programów rekomendowanych wymagał zbudowania wspólnego aparatu definicyjnego, wspólnego myślenia, postrzegania, jak profilaktyka powinna funkcjonować w różnych środowiskach. To zajęło dużo czasu, ale wszystko to, co zaczęło się dziać po stworzeniu tego systemu, np. zapisanie programów rekomendowanych w Narodowym Programie Zdrowia, w raportach NIK-u czy zainteresowanie nimi samorządu, dowiodło, że te działania były potrzebne. Jednak trzeba też powiedzieć o trudnościach, np. to, że tych programów jest niewiele, że programy te są często uznawane za zbyt drogie i to dla niektórych samorządów jest problemem. Niemniej jednak stworzenie systemu programów rekomendowanych zwiększyło dostępność do programów o udowodnionej skuteczności, ale też zintegrowało środowisko zajmujące się profilaktyką. Dzięki temu środowiska te wypracowały wspólny sposób myślenia. Teraz dochodzimy do oczywistego wniosku: niezbędne są większe środki finansowe, aby wachlarz programów rekomendowanych był większy. Pieniądze potrzebne są do tego, aby wspierać twórców, ale przede wszystkim – ewaluację. Mówiliśmy o tym, że należy stworzyć spójny system profilaktyczny, bo – na przykład – w gminach programy „narkotykowe” obliczane są na trzy lata, a „alkoholowe” na rok. Ale przecież gminy same tego nie zrobią. Do kogo należy inicjatywa w tej kwestii? Ustawę można zmienić tylko w Sejmie, ale pewne inicjatywy mogą pojawić się gdzie indziej i oddolnie. Trzeba się również zastanowić, jak wykorzystać niesamowity potencjał i wiedzę PARPA, która przez lata była dla nas, dla Biura, okrętem flagowym, źródłem dobrych praktyk. To właśnie PARPA wypracowała ścieżkę współpracy z samorządami. Należy stworzyć spójną koncepcję polityki społecznej związanej z uzależnieniami. Pierwsze kroki zostały zrobione, co zmaterializowało się w Celu Operacyjnym 2 Narodowego Programu Zdrowia. Oczywiście, krytycy powiedzą, że są one niedoskonałe, i mają rację, ale najważniejsze jest to, że pojawił się jakiś początek dobrego kierunku, w którym warto działać.

W 2020 roku kończy się funkcjonujący obecnie Narodowy Program Zdrowia. Może kolejny przyniesie zmiany, o których Pan mówi?

Być może, choć nie wiem, jakie są plany związane z kolejnym NPZ. Dla mnie najważniejsze jest zagwarantowanie środków finansowych na funkcjonowanie istniejących już programów. Myślę, że głosy o potrzebie kontynuowania standardów programu dochodzą z tak zwanego terenu, liczę więc również na inicjatywy oddolne.

Biuro dysponuje też Funduszem Rozwiązywania Problemów Hazardowych, jak Pan ocenia jego działalność?

To, co przyświecało nam w 2010 roku, gdy napisaliśmy do Ministerstwa prośbę o powierzenie zarządzania tymi środkami w imieniu ministra zdrowia, była prosta konstatacja, która wynikała z większości badań i obserwacji praktyków, iż osoby, które mają problemy z uzależnieniami od czynności, bardzo często nadużywają również substancji chemicznych – alkoholu, leków, stymulantów – np. kobiety uzależnione od zakupów często regulują stres alkoholem lub lekami uspokajającymi. Patrząc na człowieka, widzę kogoś, kto po prostu ma problem; nie rozgraniczam alkoholizmu od zakupoholizmu itd. Oceniając dziś działalność Funduszu, mam przekonanie, że podjęte przez nas działania były pożądane i skuteczne. Trzeba mieć też świadomość, że człowiek, który ma problem z uzależnieniem od czynności, z oporami uda się po pomoc do placówki świadczącej usługi, np. uzależnionym od alkoholu lub narkotyków. Dlatego, starając się pomóc, w tym działając profilaktycznie, trzeba myśleć o potrzebach konkretnych grup i środowisk. Dzięki środkom z Funduszu, przeznaczonym też na inne niż behawioralne zadania z obszaru zdrowia publicznego, udało nam się zamówić programy „szyte na miarę”: dla osób stosujących dopalacze, dla osób z niepełnosprawnością umysłową, czy specjalistyczny program dla osób niesłyszących i niedosłyszących. W przyszłości chcielibyśmy zaproponować program osobom niewidzącym i niedowidzącym. Często zapominamy, że te osoby są również mocno zagrożone uzależnieniami. W tym przypadku widać wyraźnie, że tylko koncepcja szeroko rozumianego zdrowia psychicznego, rozszerzająca zakres czynników chroniących, ma szansę zadziałać. Koncepcja utrzymująca sztywny podział „silosowy” na alkohol, narkotyki, leki, dopalacze i inne uzależnienia – wydaje się bezzasadna.

Myślę, że z tym przesłaniem warto zostawić naszych Czytelników, osoby pracujące w gminach, szkołach, lokalnych środowiskach, bo to od nich wiele zależy. Tak, kiedyś często w swoich wystąpieniach powoływałem się na cytat z książki Johna Naisbitta: „trendy rodzą się na dole, na górze powstają mrzonki”. I właśnie na te oddolne, naturalne trendy trzeba patrzeć, być czujnym na to, czego potrzebują ludzie. A żeby tak się stało, należy analizować naturę zjawiska, trzeba zrozumieć ludzkie motywacje, działania i słabości oraz nie bać się ich, bo lęk nie jest dobrym doradcą.