Warto kierować pacjentów do Wspólnoty AA

Czy lecznictwo odwykowe w Polsce nadal potrzebuje AA? Czy terapeuci opisujący swoje działania w pojęciach psychologii klinicznej i psychoterapii doceniają działania Wspólnoty i nadal motywują swoich pacjentów do aktywnego uczestnictwa w mityngach?

Związki między lecznictwem odwykowym a Wspólnotą AA
O bliskości profesjonalnych i samopomocowych1 form pomagania może świadczyć pomieszanie pojęciowe obecne zarówno w języku potocznym, w mediach, jak i w wypowiedziach profesjonalistów. Można przeczytać i usłyszeć o poradniach AA, spotkać się z sytuacją, gdy lekarze, sędziowie czy pracownicy pomocy społecznej zalecają osobom uzależnionym leczenie w AA. Irytuje to obie strony, bo przecież działania Wspólnoty Anonimowych Alkoholików nigdy nie aspirowały do miana profesjonalnych działań leczniczych, a placówki leczenia uzależnienia od alkoholu, nawet jeśli w swoich programach wykorzystywały dorobek AA, zawsze zabiegały o wizerunek miejsc profesjonalnego leczenia osób uzależnionych metodą psychoterapii. Nigdy też nie gwarantowały pacjentom anonimowości.
Skąd zatem tyle nieporozumień? Jednym z powodów może być wspólny cel. Powszechnie wiadomo, że zarówno lecznictwo odwykowe, jak i Anonimowi Alkoholicy zajmują się pomaganiem osobom uzależnionym w zaprzestaniu picia, ale tylko wtajemniczeni wiedzą, w jaki sposób ten cel jest realizowany. Innym powodem może być to, że polskie lecznictwo odwykowe w latach 80. XX w., wzorując się na amerykańskich ośrodkach leczenia uzależnień, oparło swoje programy na filozofii 12 Kroków Anonimowych Alkoholików. Celem leczenia było dążenie do zachowania przez osoby uzależnione abstynencji oraz zapoznanie pacjentów z programem Wspólnoty (zwłaszcza z pierwszymi pięcioma krokami) i zmotywowanie ich do aktywnego udziału w spotkaniach AA, zarówno w trakcie trwania programów leczniczych, jak i po ich zakończeniu2. Tym samym uczestnictwo w mityngach spikerskich, otwartych, informacyjnych stało się obligatoryjnym elementem kształcenia terapeutów uzależnień, którzy „uczyli się” Wspólnoty, aby bardziej rzetelnie i wiarygodnie polecać ją swoim pacjentom. To motywowanie przybierało nierzadko formy zmuszania pacjentów do udziału w mityngach, jako warunku wypełniania kontraktów leczniczych. Mityngi AA odbywały się często w placówkach odwykowych i obecność na nich była dla pacjentów obowiązkowa, tak jak obecność na innych zajęciach terapeutycznych pod groźbą wykluczenia z programu leczenia.
W drugiej połowie lat 90. ubiegłego wieku leczenie odwykowe w Polsce zaczęło się zmieniać. Powstała pierwsza szkoła psychoterapii uzależnień, w której większą wagę przykładano do profesjonalnej pomocy psychologicznej, a rozwijająca się koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia i powstające na tej bazie programy terapeutyczne w zdecydowanie mniejszym stopniu nawiązywały do filozofii i retoryki AA i dość jednoznacznie rozdzielały obszary leczenia profesjonalnego i samopomocowego. Nadal zalecano pacjentom uczestnictwo w spotkaniach Anonimowych Alkoholików, ale treści profesjonalnych programów opisywano za pomocą teorii i metod psychologicznych.
W ostatnich latach łatwość dostępu do wiedzy, doświadczeń terapeutów w innych krajach, rozwój różnych nurtów psychoterapeutycznych powodują wzrost różnorodności ofert. Terapeuci, kończący różne szkoły psychoterapii, wnoszą do praktyki leczenia osób uzależnionych doświadczenia nurtów innych niż nauczane w szkołach psychoterapii uzależnień, jak: skoncentrowanego na rozwiązaniu, motywującego, psychodynamicznego. Powstaje więc pytanie, na ile współczesne lecznictwo odwykowe w Polsce nadal potrzebuje AA, czy terapeuci opisujący swoje działania w pojęciach psychologii klinicznej i psychoterapii doceniają działania Wspólnoty i czy nadal motywują swoich pacjentów do aktywnego uczestnictwa w mityngach?

Obecność AA w praktyce klinicznej terapeutów uzależnień
Bohdan Woronowicz w numerze drugim „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia” z 2015 roku wyraża niepokój, że psychoterapia uzależnienia od alkoholu spycha AA na margines. Wskazuje na powody rywalizacyjne: prestiżowe (walka o to, kto mądrzejszy, skuteczniejszy) i ekonomiczne (walka o klientów). Czy tak rzeczywiście jest?
Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych co roku zadaje wszystkim placówkom lecznictwa odwykowego pytanie o to, czy terapeuci kierują swoich pacjentów do AA oraz pyta, czy na terenie placówki odbywają się mityngi AA. Odpowiedź na pierwsze pytanie jest zróżnicowana dodatkowo stopniem, na ile kierowanie do AA jest uważane przez terapeutów jako zalecenie obligatoryjne, na ile zaś jest traktowane jako propozycja. Rozkład odpowiedzi na tak zadane pytanie, w ciągu ostatnich ośmiu lat, przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Kierowanie pacjentów do AA przez terapeutów.

Z tabeli 1 wynika, że niezmiennie od 2006 roku 96-98% osób wypełniających ankietę (najczęściej są to kierownicy placówek leczenia uzależnienia od alkoholu) deklaruje, że w ich placówkach pacjenci są kierowani do AA. Nawet, jeśli są to deklaracje nieco zawyżone w stosunku do stosowanej praktyki, to jednak trzeba podkreślić, że w ostatnich latach kierowanie do AA jest nadal powszechną praktyką. To, co rzuca się w oczy podczas analizy przytoczonych danych, to zwiększanie się, w omawianym okresie, odsetka placówek, które traktują kierowanie do AA jako propozycję dla pacjentów, a nie obowiązek. O ile w 2006 roku różnica między omawianymi opcjami wynosiła tylko dwa punkty procentowe (49% v. 47%), o tyle różnica ta w 2013 roku wynosiła już około 21 punktów procentowych na korzyść kierowania do dobrowolnego uczestnictwa w AA (59% v. 38%). Jest to tendencja zbieżna ze zmieniającymi się trendami w leczeniu osób uzależnionych od alkoholu: mniejszą dyrektywnością wobec pacjentów i większym poszanowaniem ich autonomii. Zbieżna jest również z duchem AA i preferowanym we Wspólnocie klimatem pomagania, który wyklucza stosowanie konfrontacji czy jakichkolwiek form nacisku na osoby uzależnione w celu nakłaniania ich do udziału w spotkaniach. Warto też zauważyć, że liczba placówek niezalecających pacjentom uczestnictwa we Wspólnocie AA jest znikoma. Oczywiście zdarzają się sytuacje, gdy terapeuci nie tylko nie zalecają, ale wręcz zniechęcają pacjentów do AA oraz sytuacje, kiedy członkowie grupy AA zniechęcają osoby uzależnione do podjęcia leczenia. Są to jednak zjawiska wyjątkowo rzadkie i nie można na ich podstawie wyciągać wniosku o rywalizacji czy stanie wojny między AA a lecznictwem odwykowym. Optymistyczne jest również to, że przynajmniej na poziomie deklaracji terapeutów uczestnictwo pacjentów w AA traktowane jest jako ważne zalecenie dla osób pozostających w leczeniu i po jego ukończeniu. Niezależnie od poziomu błędu, jakim są obarczone wyniki badań społecznych, powyższe dane nie potwierdzają tezy o marginalizacji AA.
O ile analizowane wyżej pytanie bada deklarowane postawy, to odpowiedzi na pytanie, czy na terenie placówki odbywają się mityngi jest pytaniem o fakty. Analizując zgromadzone dane, w odpowiedzi na to pytanie warto wziąć pod uwagę typ placówki leczenia uzależnienia od alkoholu. O ile bowiem w latach 2006−2012 (w 2013 roku w ankiecie nie było tego pytania) zaledwie o 4 punkty procentowe zmniejszył się odsetek placówek, w których odbywają się mityngi, to w oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych został zlikwidowany co czwarty mityng, co jest zjawiskiem niepokojącym i zdecydowanie niekorzystnym.

Tabela 2. Odsetek placówek, na terenie których odbywają się mityngi AA.

Z innych badań, wykonanych przez PARPA w 2014 roku wynika, że aż 2/3 respondentów (specjalistów psychoterapii uzależnień i instruktorów terapii uzależnień) zadeklarowało, że w pracy terapeutycznej pacjentami uzależnionymi od alkoholu korzystają z doświadczeń i programu 12 Kroków Anonimowych Alkoholików. Najczęściej oświadczenie takie składali instruktorzy (82%), rzadziej psycholodzy z certyfikatem specjalistów psychoterapii uzależnień (67%), najrzadziej zaś – specjaliści psychoterapii o wykształceniu innym niż psychologiczne (61%).

Tabela 3. Odpowiedzi terapeutów dotyczące doskonalenia zawodowego w zakresie pogłębienia wiedzy na temat AA.

W tej samej grupie badanych 47% osób wyraziło przekonanie, że osoby zdiagnozowane jako uzależnione mogą skutecznie rozstać się z alkoholem wyłącznie dzięki uczestnictwu we Wspólnocie AA. Najczęściej taką opinię wyrażali psycholodzy (52%) oraz osoby mające najdłuższy, ponad 10-letni staż pracy w lecznictwie odwykowym (53%).
Nieco ponad 90% osób, które zdobyły w latach 2009−2014 certyfikaty specjalisty lub instruktora i wzięły udział w badaniu zadeklarowało konieczność zachęcania swoich pacjentów do udziału w spotkaniach Wspólnoty AA, przy czym tylko co dwudziesty badany był zdania, że pacjent powinien obowiązkowo uczestniczyć w mityngach w czasie leczenia odwykowego, zaś pozostali uważali, że pacjentów należy motywować, ale nie powinno się ich do tego zmuszać.
Co dziesiąta osoba posiadająca certyfikat instruktora terapii uzależnień i co piąty psycholog (specjalista psychoterapii uzależnień) nie byli nigdy na mityngu AA. Ponad połowa badanych była na mityngu raz lub kilka razy (odpowiedziało tak 61% psychologów, 52% specjalistów niebędących psychologami oraz 29% instruktorów). Wiele razy uczestniczyło w mityngach AA 54% instruktorów, 37% specjalistów niebędących psychologami i 19% psychologów. Zatem większość terapeutów uzależnień uczestniczyła osobiście w spotkaniu Wspólnoty AA, choć najczęściej było to doświadczenie najwyżej kilkukrotne.
Pytani o zainteresowanie różnymi tematami doskonalenia zawodowego, terapeuci z certyfikatami dość rzadko (zaledwie 16% z nich) wskazywali na chęć pogłębienia wiedzy o filozofii, programie i zasadach działania Wspólnoty AA. Najbardziej zainteresowani tym obszarem byli instruktorzy (39%). Chęć ta rosła proporcjonalnie do stażu pracy w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu.
W świetle przedstawionych wyników badań wydają się uprawdopodobnione następujące stwierdzenia:
1. Terapeuci uzależnień doceniają skuteczność AA i powszechnie widzą sens w zalecaniu swoim pacjentom udziału w spotkaniach Wspólnoty już w czasie leczenia odwykowego.
2. Maleje akceptacja dla praktyki zmuszania pacjentów do udziału w mityngach i jednocześnie rośnie przekonanie o potrzebie motywowania ich do uczestnictwa w spotkaniach Wspólnoty w trakcie leczenia, jak i po jego ukończeniu.
3. Nie ma podstaw do mówienia o stanie wojny między terapeutami a AA, choć rezygnacja z mityngów na oddziałach medycznych (OLAZA) może być uzasadniana przez niektórych ordynatorów (lekarzy) koniecznością zatrudnienia na tych oddziałach terapeutów uzależnień (warunki koszyka świadczeń gwarantowanych) i w tym sensie być może praca terapeutów może być postrzegana jako działanie konkurencyjne do działania AA, ale to tylko hipoteza.
4. Większość terapeutów brała udział w jednym lub kilku mityngach, ma zatem niewielkie doświadczenie osobiste w kontaktach ze Wspólnotą. Poza literaturą publikowaną przez Biuro Fundacji Służby Krajowej AA, na rynku wydawniczym nie ma wielu publikacji naukowych czy popularnonaukowych, które przybliżałyby wiedzę o AA. Temat ten nie zajmuje również wiele miejsca w programach szkolenia terapeutów uzależnień. Wydaje się zatem, że stan wiedzy terapeutów o filozofii, programie, zasadach Wspólnoty AA nie jest wystarczający. Mimo to niewiele osób chciałoby się doskonalić zawodowo w tym zakresie.

Skuteczność AA udowodniona badaniami
W dobie dążenia do badania skuteczności działań pomocowych, warto zadać sobie pytanie, na jakiej podstawie terapeuci budują przekonanie, że AA pomaga pacjentom uzależnionym od alkoholu? Można założyć, że kierują swoich pacjentów tam, gdzie mają oni szanse uzyskać efektywne wsparcie, a skoro kierują do AA, to znaczy, że są przekonani, że jest ono skuteczne. Mocnym argumentem na rzecz tej wiary są indywidualne, czasami spektakularne doświadczenia pacjentów, którzy wytrzeźwieli dzięki AA oraz wyniki badań katamnestycznych różnych placówek, które dowodzą, że osoby uzależnione, uczęszczające na spotkania AA, częściej utrzymują po terapii abstynencję niż osoby, które nie uczestniczą w mityngach.3
Pozytywnego związku między udziałem pacjentów w AA i lepszymi wynikami ich terapii dowodzą również wyniki randomizowanych badań naukowych. Wynika z nich, że:4
• klienci uczestniczący w terapii uzyskują lepsze wyniki wówczas, gdy równolegle uczestniczą w AA,
• uczestnictwo w większej liczbie spotkań wiąże się z ograniczeniem zachowań nałogowych w okresie leczenia i później,
• częstszy udział w spotkaniach lepiej prognozuje abstynencję do pięciu lat po terapii, a także wyższy wskaźnik abstynencji u osób bez terapii,
• nie tyle liczba mityngów, ale poziom zaangażowania w program i życie Wspólnoty AA koreluje z sukcesem klientów. Szczególne znaczenie ma tu budowanie relacji ze sponsorem i przepracowanie pierwszych czterech kroków programu AA,
• programy leczenia oparte na filozofii 12 Kroków AA, dziś traktowane jako nieco anachroniczne, okazały się co najmniej tak samo skuteczne jak terapia motywująca i behawioralno-poznawcza (projekt badawczy MATCH),
• nie potwierdzono żadnego związku między efektywnością interwencji terapeutycznych a osobistymi doświadczeniami zdrowienia z uzależnienia terapeutów, nawet tych, którzy pracują w programach opartych na filozofii 12 Kroków.
Biorąc pod uwagę powyższe wnioski badawcze, nie ulega wątpliwości, że program AA jako uzupełnienie profesjonalnego leczenia uzależnienia jest dla pacjentów, którzy go zaakceptują, prawdziwym dobrodziejstwem. Niezależnie od przyjętej koncepcji profesjonalnego pomagania, warto zatem zachęcać pacjentów do aktywności w AA już podczas podstawowego programu terapii uzależnienia od alkoholu, tym bardziej że ludzie najczęściej decydują się na udział w mityngach i pozostają we Wspólnocie właśnie w czasie terapii (o ile nie zrobili tego wcześniej), zaś później, po zakończeniu leczenia, ich szanse na zaangażowanie w AA maleją. Zwłaszcza teraz, w dobie racjonowania funduszy na świadczenia zdrowotne, bezpłatne wsparcie AA dla pacjentów pozostających w leczeniu i później, na etapie podtrzymania zmiany, jest cenną propozycją.

Skuteczne motywowanie do udziału w AA
Badania dowodzą, że zmuszanie osób uzależnionych do udziału w AA nie przynosi korzyści. Znaczny odsetek (ok. 40%) tak „motywowanych” pacjentów przestaje po leczeniu chodzić na spotkania. Jednak samo kierowanie do AA, pozbawione jakiejkolwiek formy systematycznej zachęty, jest również mało skuteczne. Zatem, aby ludzie uzależnieni mieli większą szansę doświadczyć korzyści z udziału we Wspólnocie, należy im proponować udział w AA nie raz, a kilka razy, wracając do tematu co jakiś czas. Aby nie prowokować oporu, propozycja powinna być przedstawiana jako możliwość, a nie konieczność. Nie należy skłaniać pacjentów do udziału w spotkaniach jednej konkretnej grupy, ale zachęcać ich do sprawdzania różnych grup (o ile jest taka możliwość) i znalezienia tej, która im najlepiej odpowiada.
Doskonale sprawdza się współpraca z wolontariuszami, członkami Wspólnoty AA, którzy za pośrednictwem placówki mogą umówić się z klientem telefonicznie i towarzyszyć mu w pierwszym mityngu.
Doceniając znaczenie możliwości, jaką stwarza osobom uzależnionym od alkoholu uczestnictwo w mityngach AA, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych razem z Fundacją Służby Krajowej AA zaplanowała działania popularyzujące Wspólnotę i przybliżające terapeutom wiedzę na jej temat. W październiku planowana jest w Poznaniu konferencja dotycząca różnych form wzajemnej pomocy (w tym oczywiście ruchu Anonimowych Alkoholików), zostanie wydany numer „Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia” poświęcony współpracy lecznictwa odwykowego i ruchów samopomocowych. Agencja wystosuje pisma do wszystkich szkół mających akredytację w programie szkolenia w zakresie specjalistów psychoterapii uzależnień i instruktorów terapii uzależnień z prośbą o umożliwienie słuchaczom, w ramach szkolenia, spotkania z przedstawicielami AA, którzy przybliżą im program i zasady organizacyjne Wspólnoty. Mamy nadzieję, że pozwoli to nowym adeptom zawodu utwierdzić się w przekonaniu, że AA jest dla pacjentów uzależnionych, którzy chcą rozstać się z alkoholem, wartościową propozycją, której warto poświęcić uwagę na etapie kontemplacji, planowania, wdrażania i podtrzymania zmiany.

1W Polsce działania pozaprofesjonalne zwykło się określać jako „samopomocowe”, choć wydaje się, że bardziej fortunnym określeniem byłoby pojęcie „wzajemnej pomocy”, bowiem odzwierciedla ono ideę wspierania się i pomagania sobie nawzajem w grupie ludzi mających podobne problemy, poza system profesjonalnej pomocy psychologicznej, a nie pomagania sobie w rozwiązywaniu problemu samemu.[^]
2Nowinski J., Baker S., Carroll K., Przygotowanie do programu dwunastu kroków, PARPA, Warszawa 1995.[^]
3Fudała J., Pacjenci po programie, „Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia”, nr 1/2001.[^]
4Miller W.R., Forcehimes A.A., Zweben A., Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2014, s. 260-281. [^]
5Miller W.R., Forcehimes A.A., Zweben A., Terapia uzależnień. Podręcznik dla profesjonalistów, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, 2014, s. 260-281.[^]