Zapobieganie szkodom opłaca się wszystkim

Celem redukcji szkód jest nie tylko poprawa stanu zdrowia i funkcjonowania psychospołecznego osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych oraz przeciwdziałanie procesowi wykluczenia społecznego, ale także poprawa komfortu życia całego społeczeństwa.

Z Jadwigą Fudałą, kierownikiem Działu ds. lecznictwa odwykowego – rozmawia Maja Ruszpel.

PARPA opublikowała „Zalecenia dla programów redukcji szkód realizowanych w placówkach leczenia uzależnienia od alkoholu”. Zalecenia te są propozycją poszerzenia oferty terapeutycznej placówek leczenia uzależnień poprzez oddziaływania, których celem jest ograniczenie szkód wynikających ze spożywania alkoholu. Bezpośrednim celem nie jest tu abstynencja ani też ograniczenie konsumpcji alkoholu. Nie jest to również warunek uczestnictwa w programie. Choć opublikowano owe zalecenia ponad rok temu, to kiedy szukałam w internecie informacji, jaki podmiot je realizuje, nie znalazłam nikogo. Czy to znaczy, że nikt w Polsce tego nie robi?

Nie, nie można powiedzieć, że nikt. Prawdą natomiast jest, że nie wiemy, kto to robi, bo nie jest to jeszcze działanie powszechne.

Wyjaśnijmy więc, na czym polega program redukcji szkód i do kogo jest adresowany.

Programy redukcji szkód to programy adresowane do specyficznych, wąskich grup osób – ciężko uzależnionych od alkoholu. Mam tu na myśli osoby wielokrotnie leczone z powodu uzależnienia, powracające notorycznie na terapię, nieutrzymujące abstynencji z różnych powodów: zarówno dlatego, że nie dają rady jej utrzymać, jak i dlatego, że po prostu tego nie chcą. Jest taka grupa użytkowników alkoholu. I większość terapeutów uzależnień spotkała się z nimi, czując nieraz bezsilność, kiedy wracają po raz kolejny na terapię. Ale to nie jest problem wyłącznie terapeutów. Tacy ludzie funkcjonują także wśród nas – w społeczeństwie. Każdy z nas ma doświadczenie kontaktu z nimi. Chodzimy ulicami i widzimy miejsca, w których się zbierają; często są to osoby zaniedbane, bezdomne, zaczepiające ludzi. Znamy ich? Znamy.

Jaki jest zatem cel redukcji szkód?

Celem jest poprawa stanu zdrowia i funkcjonowania psychospołecznego pacjentów, wzmocnienie zachowań nakierowanych na poprawę wzoru picia, zwiększenie kompetencji życiowych pozwalających na zabezpieczenie podstawowych potrzeb i przeciwdziałanie procesowi wykluczenia społecznego. Celem jest też to, żebyśmy jako społeczeństwo mieli lepszy komfort życia. Ponieważ jeśli ci ludzie są pod wyspecjalizowaną opieką, to przestają być dla nas zagrożeniem. Nie będą kraść, nie będą musieli zaczepiać innych na ulicy, nie będą chorować zakaźnie, nie będą pozbawieni kontroli ich stanu zdrowia.

Podobne działania – ukierunkowane na poprawę jakości życia osób uzależnionych od nielegalnych substancji psychoaktywnych – realizowane są w Polsce już ponad 20 lat. Jest to jednak temat, który napotyka na duży opór społeczeństwa. Pamiętam, jak trudno było przekonać opinię publiczną, że warto wprowadzać programy substytucyjne. Trzy lata temu Fundacja Redukcji Szkód, która zajmuje się pomocą osobom czynnie uzależnionym od narkotyków, które nie mieszczą się w żadnym innym systemie pomocowym, została właściwie wyrzucona z lokalu, który zajmowała, ze względu na protesty mieszkańców.

Kiedy mówimy o barierach dla wprowadzania programów redukcji szkód, to odbiór społeczny jest barierą podstawową. Nauczyliśmy się bowiem pomagania i wydawania pieniędzy tylko wtedy, kiedy osoba, do której kierujemy ofertę pomocową, czegoś chce, a przynajmniej deklaruje, że chce. Spotkałam się z głosami, że nieetyczne jest wydawanie pieniędzy na ludzi niezaangażowanych we własną zmianę. Tymczasem uważam, że nieetyczne jest zostawianie ich w ogóle bez pomocy. Dlaczego? Bo w przypadku tych ludzi mamy często do czynienia z dużym poziomem zaburzeń i problemów – wiele osób ma podwójną diagnozę, są ciężko chore. Oczekiwanie, że któraś z nich nagle się ocknie i poczuje motywację do skorzystania z oferty wysokoprogowej jest nierealistyczne. Ten człowiek po prostu prędzej umrze.

I niestety tak się dzieje.

Co chwilę dowiadujemy się z mediów, że znów jakiś bezdomny zmarł na ulicy. Ostatnio oglądałam w telewizji program o człowieku, który siedział na przystanku autobusowym. Był brudny, miał straszne rany, stale pod wpływem alkoholu… Ludzie go znali, bo stale przesiadywał w tym miejscu od dawna. Ale któregoś dnia właśnie na tym przystanku umarł. I wtedy dopiero podniosło się larum: dlaczego nikt nic nie zrobił? Kto jest za to odpowiedzialny? I wszyscy natychmiast skierowali wzrok na pomoc społeczną. Pytali: gdzie ona była, kiedy ten człowiek chorował, cierpiał? Tymczasem pomoc społeczna od dawna wiedziała, co się dzieje z tym człowiekiem. Nieraz wzywała pogotowie, próbowała interweniować. Z jakim rezultatem? Otóż, pogotowie go zabierało do szpitala, a on z niego uciekał, nie podejmował leczenia. I tak w koło. Ta historia dobrze obrazuje, że w Polsce nie mamy w systemie pomocowym takiej instytucji, która by mogła się taką osobą zaopiekować i jej pomóc. Dlaczego? Dlatego, że warunkiem pomocy takiej osobie jest jej zrezygnowanie z picia.

 Bo m.in. noclegownie i hostele wymagają abstynencji.

Oczywiście, te miejsca powinny istnieć. Ale obok nich powinny także istnieć miejsca opieki niskoprogowej. Miejsca, w których ci ludzie mogą liczyć na zrozumienie i pomoc.

 Na przykład?

Na przykład miejsca, gdzie ci ludzie mogą przyjść i spokojnie się napić.

Czyli może być tak, jak w polityce narkotykowej – tworzy się pokoje iniekcyjne przy drop in point, w których uzależnieni mogą się napić herbaty, skorzystać z łaźni, pralni, porozmawiać z kimś w punkcie informacyjno-konsultacyjnym.

Tak. Osoby korzystające z takich miejsc mogłyby kupić w nich alkohol niskoprocentowy. Pijąc go pod dachem – w obecności pracownika socjalnego czy kogoś z organizacji pozarządowej, kogoś, kto się nimi zaopiekuje – mają szansę się nie upić, nie pobić… Może nawet dostaną ciepłą zupę. W działaniach redukcji szkód nie chodzi przecież o to, żeby ludziom uzależnionym opowiadać o tym, że alkohol jest szkodliwy, oczekiwać od nich wielkich zmian, lecz o to, żeby w wyniku pracy z nimi… zachciało im się żyć. Bo jak im się zachce żyć, prawdopodobieństwo, że będą chcieli ograniczyć alkohol, będzie rosło.

Innym pomysłem jest podawanie alkoholu w domach pomocy społecznej. Ponieważ w nich osoby ciężko uzależnione są częstymi klientami, co generuje wiele problemów. Ten pomysł jest znany już od lat 90. XX w. w krajach niemieckojęzycznych. Kiedy my głowiliśmy się, jak radzić sobie z osobami uzależnionymi, w DPS- -ach w Niemczech i Szwajcarii lekarze ustalali – na podstawie stanu zdrowia klienta – jaką dawkę alkoholu może on dostać z rąk pracownika. Pracownik DPS miał listę nazwisk osób wraz z informacją, kto i ile maksymalnie może spożyć alkoholu. Jeśli dany klient mógł kupić lampkę wina – na przykład 100 mililitrów – to mu ją podawano. Był to alkohol niskoprocentowy. Okazywało się, że w tych domach pomocy społecznej, które są słabo skomunikowane z miejscami, gdzie ci ludzie mogli kupić alkohol, doskonale się to sprawdziło.

Czy warto takie działania wdrażać w Polsce?

Ewaluacja tych programów mówi, że jeśli jest dostęp do alkoholu, to osoby, które są poważnie uzależnione, będą starały się z tego korzystać. Zatem, osiągnięcia tego programu są połowiczne. Ale na pewno działanie to stabilizuje sytuację w domu opieki, bo kończą się kradzieże, akty agresji, awantury.

 Pytam o to, bo tylko w dwóch miejscach w Polsce – w Krakowie i Pleszewie – są domy pomocy społecznej dedykowane osobom uzależnionym. W pozostałych miejscowościach ciężar radzenia sobie z osobami uzależnionymi spada na DPS-y, choć tak naprawdę nie są one do tego przystosowane.

Tak, personel tych domów jest bezradny. Dochodzi tam do awantur, nawet do aktów terroru. A są i takie domy, które potrafią

zgromadzić 30% uzależnionych… Tam często interweniuje policja i straż miejska. Jeżeli w danym mieście jest izba wytrzeźwień, to ci pacjenci są tam zawożeni. A potem wracają do DPS. I tak w kółko.

Jak pracownicy DPS radzą sobie z osobami uzależnionymi? Próbują ograniczać tym klientom finanse i tak układać regulaminy, żeby rzecznik praw pacjenta nie miał pretensji, że odbiera się tym ludziom prawo do picia alkoholu.

A przecież nie można odebrać pacjentowi prawa do picia, tak jak nie można wyrzucić go z DPS – nawet jeśli jest pod wpływem alkoholu. On tam mieszka, ma prawo zachowywać się tak, jak chce i nie da się go zdyscyplinować poprzez próbę zlikwidowania dostępu do alkoholu. Dlaczego? Dlatego, że nawet jeśli tak się dzieje, to ci pacjenci uciekają z DPS, a personel musi ich szukać, bo za nich odpowiada. To są dramatyczne sytuacje.

Rozwiązaniem byłoby wprowadzenie w każdym województwie DPS prowadzonego na zasadach DPS istniejącego w Krakowie i w Pleszewie.

Działania z zakresu redukcji szkód mogłyby realizować izby wytrzeźwień czy oddziały detoksykacyjne.

Pewnie tak. Ostatnio byłam w izbie wytrzeźwień w Warszawie na wizytacji. Pracownicy tej placówki podjęli bardzo ciekawe, innowacyjne działania. Otóż, powstało jedyne w Polsce miejsce, do którego można przyjść pod wpływem alkoholu i zostać przyjętym po to, by w bezpiecznych warunkach przerwać ciąg. Ale też z pewnymi ograniczeniami. Po pierwsze – skorzystanie z tej usługi jest płatne, po drugie – nie można mieć więcej niż jeden promil alkoholu we krwi.

Tymczasem nasi klienci – ci ciężko uzależnieni, ci, o których rozmawiamy – „schodzą” z 4-5 promili. I będą mieć rozwinięty zespół abstynencyjny już na poziomie jednego promila alkoholu we krwi. Zatem, oczekiwanie od nich, że będą mieli zero promila – choćby po to, żeby mogli przyjść na detoks – jest nielogiczne i niehumanitarne.

Warto więc pomyśleć o tym, żeby w gminach powstały takie miejsca, w których pacjenci mogliby przeczekać ten moment pomiędzy zejściem z ciągu alkoholowego, aż do czasu możliwości udzielenia im specjalistycznej pomocy medycznej.

Detoksy niestety się przed tym bronią, bo nie mają izolatek, ale bronią się nie tylko z tego powodu. Z osobami ciężko uzależnionymi wiąże się bowiem wiele problemów: jeżeli mają zespół abstynencyjny, są pijani, mają liczne powikłania, to często nie można zebrać od nich wywiadu. Nie wiadomo też, jaki stan zdrowia prezentują. Jednocześnie trzeba sobie zdawać sprawę z tego, że detoks nie jest miejscem, gdzie można zrobić pogłębioną diagnostykę. To nie jest jednak sytuacja bez wyjścia. W Niemczech miałam okazję obserwować ciekawe rozwiązania: na detoksie przyjmowano różnych pacjentów, także w stanie dużego upojenia alkoholowego. Po prostu to miejsce dysponowało pojedynczymi izolatkami obok głównych sal. Izolatki te były wybite miękkim materiałem (łatwo zmywalnym), były bez łóżek, bez żadnych sprzętów, tak, by ci ludzie, dochodząc do siebie, nie zrobili sobie krzywdy. I oczywiście pacjenci byli cały czas pod kontrolą lekarzy, byli stale monitorowani przez pielęgniarki.

To właśnie była typowa redukcja szkód – jeszcze nie można podjąć terapii, ale zabezpieczamy pacjenta oraz innych ludzi przed konsekwencjami tego, co się może z nim stać. Podobne rozwiązanie widziałam w Chicago – przy detoksach stworzono sale, do których – szczególnie w zimie – policja przywoziła ludzi bezdomnych. Oferowano im materac do spania, ciepłe pomieszczenie oraz opiekę lekarza. Po prostu co jakiś czas lekarz schodził z detoksu, by ocenić stan zdrowia nowych klientów. Była też pielęgniarka, która dyżurowała na miejscu. Rano pacjenci mogli się umyć, co też jest bardzo ważne, ponieważ oni przychodzą często w stanie skrajnego zaniedbania.

W Polsce niestety jest mało izb wytrzeźwień. A osoby, które tam trafiają, zazwyczaj znacząco naruszają porządek publiczny, więc niekoniecznie będą to ci pacjenci, o których rozmawiamy.

 Kto powinien realizować programy redukcji szkód dla osób uzależnionych od alkoholu? Czyje to zadanie?

Lecznictwo odwykowe nie jest pierwszoplanowym realizatorem programów redukcji szkód. Czasem jednak placówka lecznicza przygotowuje – często we współpracy z OPS – grupy dla osób, które, by uzyskać świadczenie z OPS, są zobowiązane przychodzić do poradni. W niektórych krajach za uczestnictwo w takiej grupie pacjent dostaje gratyfikacje, czyli punkty, które są sumowane na jego koncie i przekładają się na konkretne pieniądze. I to jest dla niego motywujące. Na przykład w Holandii za zgromadzone pieniądze zostaje mu opłacone mieszkanie, bilet komunikacji miejskiej, ubrania.

Uczestnicy takiej grupy nie mogą być pijani, ale jednocześnie nie wymaga się od nich abstynencji. To nie jest grupa terapeutyczna. Celem grupy jest stworzenie warunków, by klient przyszedł bardziej trzeźwy niż gdyby na tę grupę nie chodził. Po drugie, chodzi o to, żeby dowiedzieć się, jakie są jego aktualne potrzeby socjalne, zdrowotne, etc. Taka grupa powinna być w kontakcie z innymi służbami pomocowymi. Także Anonimowi Alkoholicy powinni się zaangażować w pomaganie tym ludziom w ramach działań z zakresu redukcji szkód – realizować 12 Krok AA czynem, a nie tylko słowem.

Myślę, że najlepszym realizatorem wdrażania redukcji szkód byłyby organizacje pozarządowe – fundacje, stowarzyszenia – które działają lokalnie, a ich celami statutowymi jest przeciwdziałanie uzależnieniu od alkoholu i rozwiązywanie problemów alkoholowych. Takie organizacje, ich pracownicy doskonale orientują się w potrzebach ludzi żyjących w danej gminie. Mają kontakt z mieszkańcami. Potrafią diagnozować problemy lokalne. Potrafią tworzyć projekty, które adekwatnie reagują na problem. Zaś środki finansowe na takie działania powinny przeznaczać samorządy.

 Skoro mowa o pieniądzach – redukcja szkód jest ekonomiczna, a jej wprowadzenie jest racjonalne. Taniej jest przecież rozdawać igły i strzykawki osobom uzależnionym od heroiny, niż leczyć później powikłania po zakażeniu HIV czy HCV, do których dochodzi w efekcie dzielenia się wspólnym sprzętem do iniekcji narkotyku. Bardziej racjonalne jest wprowadzenie programu substytucyjnego niż wymaganie od osób ciężko uzależnionych, by zdecydowały się na abstynencję. Jak to jest w polityce alkoholowej?

Były próby szacowania kosztów związanych z konsekwencjami nadużywania alkoholu, ale poza wydatkami bieżącymi – jak te dotyczące opieki medycznej, angażowania policji w interwencje wobec osób nietrzeźwych czy straży miejskiej – nie znamy znacznej części innych kosztów. Jak przeliczyć na pieniądze konsekwencje, jakie ponoszą dzieci z powodu wychowywania się w rodzinach, w których dochodzi do nadużywania alkoholu? Część tych kosztów po prostu nam umyka. Ale ci, którzy próbowali to policzyć, mówili, że faktycznie to się opłaca, bo proporcja jest jak 1 do 4. Oznacza to, że jeżeli wyda się 1 euro na zapobieganie szkodom, to zaoszczędzi się 4 euro.

Dziękuję za rozmowę.