Zapomniani przez system

Świetlica Fundacji Redukcji Szkód przy ul. Górczewskiej pęka w szwach, ponad dwadzieścia osób przewija się tu w ciągu zaledwie kilku godzin; od lat zmagają się z narkotykowym uzależnieniem. Jak przetrwać kolejny dzień z problemami, które trudno dźwigać w poczuciu bezsilności? Jakie to problemy?

Przypadek Małgorzaty
Małgorzata jest w szóstym miesiącu ciąży. Wraz z partnerem i garstką znajomych mieszkają na „squacie”. Ponieważ ma ukochanego psa, którego nie chce oddać do schroniska, mieszka w takich warunkach, bo w żadnym przytulisku nie tolerują zwierząt pensjonariuszy. Małgorzata jest pacjentką jednego z warszawskich programów metadonowych. Chce dzięki niemu urodzić dziecko, choć czasem „dobiera”, bo trudno w takich warunkach wytrwać na trzeźwo. Na Górczewskiej najdłużej siedzi w łazience, bo choć fundacja nie dorobiła się jeszcze łazienki z prysznicem, to ciepła woda z kranu nad umywalką wydaje się luksusem. Dziewczyna cieszy się z przyszłego macierzyństwa, lecz nam, terapeutom i wolontariuszom pomagającym Małgosi, przychodzi do głowy, że najlepszym dla niej rozwiązaniem byłoby poronienie; utrata dziecka w tym stadium okazałaby się najmniejszą krzywdą i dla niej, i dla nienarodzonego. Gdyby jednak, jakimś cudem, donosiła ciążę i urodziła, to po pierwsze – nikłe są szanse, że urodzi zdrowe dziecko, więc i szanse na adopcję są równie małe, a jej samej powierzenie opieki nad dzieckiem oznaczałoby ryzyko nie do przewidzenia. Chyba że w systemie opieki nad osobami uzależnionymi znajdzie się dość miejsca na młodą kobietę i jej dziecko, dla której warunkiem przyjęcia nie będzie pełna abstynencja, lecz „zaopatrzona” metadonem znajdzie bezpieczne miejsce, gdzie uzyska wsparcie specjalistów w opiece nad dzieckiem i rozwiązywaniu swoich podstawowych problemów związanych nie tylko z chorobą, ale wynikających z życia. Bo terapeuci wiedzą, z doświadczenia, że bezdomność lokuje się w głowie i aby ją zrozumieć i w sobie pokonać, trzeba się nad nią pochylić, biorąc pod uwagę wiele czynników. W naszym systemie opieki nad ludźmi zagrożonymi wykluczeniem społecznym wciąż panuje brak zintegrowanych działań wobec już wykluczonych – czy to z powodu uzależnienia, innych zaburzeń psychicznych, bezdomności, czy też z racji długotrwałego bezrobocia. A przecież truizmem jest podkreślanie, że najczęściej jedno wypływa z drugiego. W najtrudniejszych, przewlekłych stanach poczucia wykluczenia jego źródło znajduje się najczęściej w rodzinie generacyjnej, która, najczęściej z powodu własnej dysfunkcji, jako pierwsza odrzuca emocjonalnie czy fizycznie, tworząc trwałe psychiczne podłoże do odczucia wykluczenia. System jednak przede wszystkim tworzy wysokoprogowe programy lecznicze, opiekuńcze czy aktywizacji społecznej dla każdej z tych grup osobno, a jeśli przewiduje zintegrowaną pomoc, to także w oparciu o takich beneficjentów, którzy dzięki wsparciu placówek, w których się leczą, czy innemu dobremu społecznemu zapleczu, mogą w nim się zmieścić. Pytanie, co zatem z tymi, którzy w programach się nie mieszczą, a ponad wszelką wątpliwość potrzebują pomocy w zabezpieczeniu elementarnych ludzkich potrzeb, pozostaje nadal niepokojąco otwarte.

Przypadek uzależnionej pary
Basia i Radek są parą od czterech lat. Oboje uzależnieni od opiatów, zakażeni wirusem HIV, są od niedawna ponownie pacjentami jednego z warszawskich programów leczenia substytucyjnego. Mieli swoją małą kawalerkę w spadku po rodzinie, ale rodzina, uznając jedynie własne prawo do dysponowania nim, sprzedała je, gdy jego wartość rynkowa wrosła. Gdy Basia i Radek stracili mieszkanie, w które zainwestowali nie tylko swoje skromne renty, żeby je odremontować, ale i nadzieję na bezpieczną przystań, nie wytrzymali i „popłynęli” kolejny raz w swoim życiu. Zważywszy na stan ich zdrowia, mogłoby to się zdarzyć po raz ostatni. Udało się jednak, i żyją. Po pobytach w szpitalach i podleczeniu nie tylko uzależnienia, ale też licznych innych schorzeń, na przykład gruźlicy, na którą zachorował Radek, znaleźli się w przytulisku dla narkomanów, w którym nie tylko nie mają prawa do wspólnego pokoju, ale o jakiejkolwiek intymności nie może być mowy. Nie pozwala im się nawet na sekundę zapomnieć, że są narkomanami i powinni być wdzięczni, że mają, gdzie spać. Kontrole i coraz bardziej wyrafinowane restrykcje dla tych, którzy wyłamują się spod surowego regulaminu tego miejsca sprawiają, że życie tu staje się koszmarem. Trudno liczyć na wsparcie i pomoc w szukaniu przez podopiecznych mieszkania czy pracy, bo mimo oficjalnych programów wychodzenia z bezdomności, tak naprawdę nie leży to w interesie kadry tego miejsca. Tak przynajmniej myślą podopieczni ośrodka, pacjenci programów metadonowych, wobec których stosuje się szczególne restrykcje, strasząc ich często pozbawieniem prawa do korzystania z miejsca w ośrodku z racji samego faktu przyjmowania metadonu, traktowanego tu nie jako lek, lecz narkotyk podtrzymujący uzależnienie. Jak się odnieść do takich postaw? Trudno je zrozumieć, zwłaszcza w obliczu konieczności posiadania wiedzy na temat uzależnienia od opioidów u specjalistów i instruktorów terapii uzależnień, a także zawiadujących takimi miejscami, którzy co prawda nie muszą posiadać certyfikatu, ale na pewno powinni dysponować pełną wiedzą na temat choroby tych, którym pomagają. I niby oficjalnie tak jest, ale życie pokazuje po raz kolejny, że wiedza to nie wszystko i aby generowała adekwatne postawy wobec tych najtrudniejszych, bo wykluczonych społecznie osób, trzeba samemu być człowiekiem. Czemu właśnie takie miejsca przyciągają do pracy ludzi o często nieczystych, wątpliwych moralnie intencjach, którzy mogą właśnie tu rozwinąć swoje destrukcyjne potrzeby władzy, znaczenia, kontroli? Czują się bezpieczni i bezkarni w swoich często bezdusznych i pozbawionych racjonalnych przesłanek działaniach wobec ludzi żyjących na granicy prawa, poza społeczeństwem, pozbawionych emocjonalnego i socjalnego zaplecza, stając się „panami ich życia i śmierci”. To smutne, ale taka jest rzeczywistość większości programów leczniczych i pomocowych, sprawiająca, że odwracamy wzrok od przypadków, wobec których jesteśmy bezradni i rutynowe, dobrze znane procedury nie działają lub z różnych względów nie możemy ich zastosować. Pozostaje wtedy udawanie, jak w przypowieści o trzech małpach: „nie widzieć”, „nie słyszeć” i „nie mówić” o tym, jak jest naprawdę, i tego samego oczekiwać od pacjentów. Przez jakiś czas takie milczące status quo jest wygodne dla obu stron. Potem na ogół kończy się kolejnym wykluczeniem. Ludzi, którzy chcieliby pracować z taką „ludzką biedą”, jest niewielu. Bo tu brud, kryminalne występki, prawa ulicy wyciskające piętno na ich stylu życia i funkcjonowaniu, o jakim nam, żyjącym „normalnie”, się nie śniło. Choroby, którymi można się zarazić, no i ta narkomania, która często nie poddaje się leczeniu, bo przecież, jaki sukces terapeutyczny można osiągnąć w takich warunkach? Pozostaje czasem tylko zadbanie o czysty sprzęt do podawania narkotyków, zaprowadzenie do lekarza, by nie pogłębiać problemów zdrowotnych wynikających z ich przyjmowania, pomoc przy załatwianiu dowodu osobistego bądź ubezpieczenia będącego podstawą przyjęcia do programu leczenia substytucyjnego. Jeśli chodzi o terapię, trudno tu dopracować się grupowo czy indywidualnie jakiegoś procesu. Zwykle stosujemy interwencje terapeutyczne dla osób zgłaszających się w kryzysie, które jeszcze nie do końca zwątpiły w ich przydatność, licząc na to, że dobre doświadczenie terapeutyczne może ich z czasem zachęcić do systematycznego korzystania z pomocy w osiągnięciu zmiany. To wypala, czasem brzydzi, a najczęściej rodzi postawę niechęci do ludzi, którzy żyją tak na własne życzenie i nie chcą się leczyć. Sumienie specjalisty pozostaje czyste, zwłaszcza wtedy, gdy może się pochwalić sukcesami swoich podopiecznych w placówce leczniczej – poradni czy ośrodku, z którego oferty terapeutycznej pacjenci skorzystali i odmienili swoje życie. Wiemy skądinąd, że zmiana ta często bywa niezwykle krucha i tylko długoterminowa pogłębiona terapia, podtrzymywana przez sprzyjające środowisko społeczne (rodzinę, przyjaciół i innych bliskich), może ją utrwalić tak, że można mówić o wyzdrowieniu. Przy tej okazji nie mogę odmówić sobie wyrażenia poglądu podkreślającego moją niezgodę na twierdzenie dotyczące nieuleczalności uzależnienia. Znam wiele osób, które wyzwoliły się z nałogu i poczucie, że są w pełni zdrowe w tym zakresie, a nie tylko „zaleczone”, bardzo pomaga im w życiu; w podejmowaniu kolejnych wyzwań, w osiąganiu sukcesów, ale i radzeniu sobie z porażkami. Odchodząc od tej dygresji, która także wynika z mojej długoletniej praktyki, pragnę zastrzec, iż daleka jestem od oceniania jakości pracy czy wyborów zawodowych moich kolegów. Co więcej, uważam, że znajomość własnych ograniczeń dotyczących pacjentów, z jakimi się pracuje, jest jednym z podstawowych wymogów etycznych naszej profesji, i chociażby z tego tytułu mam do nich pełen szacunek. Trudno też oczekiwać, że praca z tak trudnymi pacjentami, w trudnych warunkach i za bardzo małe pieniądze, może sprzyjać zachęcie do podjęcia tego wyzwania przez licznych specjalistów. Nie mogę jednak zgodzić się z sytuacją, że do systemu pomocy dla tych osób trafiają zbyt często ludzie przypadkowi, o wątpliwych standardach etycznych, a co gorsze, nierzadko z przeszłością wskazującą na różne nadużycia, z przekraczaniem prawa włącznie. Nie jest to przeszkodą w ich utrzymywaniu się na stanowiskach w ośrodkach służących wykluczonym, bo nikt ich nie sprawdzi, a także nie ma nikogo, kto mógłby ująć się za kimś, kto został pokrzywdzony w wyniku działań takich osób, które dysponują władzą nie tylko nad podopiecznymi, ale także nad kadrą, której zależy na pracy i w obronie podopiecznego nie narazi się na jej utratę. Jeśli ośrodek działa, utrzymuje się i sprawnie operuje środkami pozyskanymi z różnych źródeł, nie ma powodu, by dociekać prawdy o jakości działania miejsca, które ma na sztandarach pomoc osobom znajdującym się na ostatnim szczeblu drabiny społecznej, a więc tym, którym już nikt inny nie pomaga.

Przypadek Magdy
Ten przypadek ilustruje nieadekwatność czy bezsilność działania systemu pomocy wobec uzależnionych, wykluczonych społecznie tym razem z powodu współwystępującej choroby psychicznej lub, co jeszcze bardziej trudne, zaburzeń osobowości powodujących „wypadanie” dotkniętych nim osób z programów leczniczych. Magda to niezwykle zdolna, dysponująca ogromnym potencjałem intelektualnym 36-letnia kobieta z długoletnią historią niezdiagnozowanych zaburzeń osobowości typu borderline, w którą znakomicie wpisały się różne destrukcyjne zachowania od samookaleczeń i prób samobójczych, zaburzeń odżywiania po przyjmowanie narkotyków, szkodliwe picie alkoholu, kradzieże, życie na granicy prawa. Choć aktualnie mieszka w domu z rodziną generacyjną (po powrocie w wyniku rozstania się ze swoją partnerką), popada coraz częściej w stany dekompensacji psychotycznej, wynikającej z poczucia izolacji, niezrozumienia, a tym samym odrzucenia przez system proponujący jej wyłącznie leczenie uzależnienia. W lecie, po wyrzuceniu jej z programu leczenia substytucyjnego z powodu łamania abstynencji, przebywała 3 miesiące w szpitalu psychiatrycznym i tam, poddana obserwacji i postępowaniu diagnostycznemu, została wypisana jako niekwalifikująca się do leczenia na oddziale ogólno psychiatrycznym, bo nie stwierdzono u niej psychozy. Na oddziale czuła się wspaniale. Tam mogła się czuć potrzebna chorym bardziej od niej i budować na tym poczucie własnej wartości. Przewlekle chorzy psychicznie pacjenci nie mogli jednak na dłuższą metę stanowić jej naturalnego środowiska. Oni żyją jednak w psychicznej izolacji, potem wracają na oddział, nie potrafią się przyjaźnić. Prawdopodobnie program metadonowy i ludzie skupieni wokół programu dają jej więcej niż metadon. Magda bardzo potrzebuje ludzi, a jednocześnie panicznie boi się urazów i utrat, których doświadczyła w ważnych relacjach. Przeżywanie stale tego konfliktu generuje objawy i pogłębia jej chorobę. Jej narkomania wynika bardziej z poszukiwania poczucia tożsamości i wspólnoty z tymi, którzy tak jak ona czują się odrzuceni przez większość. Brak systematycznej psychoterapii powoduje jednak u niej coraz głębsze „zapadanie się” w świecie własnej destrukcji, umożliwionej przez „dobieranie” narkotyków i to niewykrywalnych przez testy, a więc o wiele bardziej toksycznych. Wszystko to po to, by nie „wypaść” z programu metadonowego, jej ostatniej szansy na kontakty z ludźmi. O pracy, która nie tak dawno jeszcze była ważnym obszarem jej samorealizacji już nawet nie myśli. Wśród „normalnych” ludzi czuje się jak UFO. Napady lęku są tak silne, że nawet nie próbuje się wśród nich odnaleźć. Leczenie osób z zaburzeniami osobowości polega w dużej mierze na długoterminowej psychoterapii dającej pacjentom możliwość związania się z terapeutą, grupą, miejscem, zespołem leczącym. Tym samym pomaga odbudować zrujnowane przez traumatyczne doświadczenia wewnętrzne poczucie więzi społecznych, będących podstawą funkcjonowania w relacji z ludźmi. Programy lecznicze uwzględniające ten długi proces terapeutyczny powinny składać się z oferty stacjonarnej, oddziałów dziennych i ambulatoryjnej psychoterapii grupowej czy indywidualnej, dla których zmaganie się z uzależnieniem pacjenta stanowiłoby normalny aspekt jego choroby wymagający tej samej uważności, co inne trudne do pokonania objawy zaburzeń. Realizacja takich programów wymaga wysoko wykwalifikowanej kadry specjalistów, świadomej współwystępowania różnych objawów i „nakładania się” na siebie symptomów nawrotów uzależnienia z objawami dekompensacji psychicznej wynikającej z zaburzeń osobowości. Rozumienie tego sprzężenia przez kadrę i systematyczna praca terapeutyczna nie tylko nad pokonaniem objawów, ale przede wszystkim poznanie i przepracowanie przyczyn ich występowania, powinno skutecznie zapobiegać eliminowaniu przez zespół leczący „trudnych” pacjentów czy rezygnacji ich samych z programu. I wydawałoby się, że program leczenia substytucyjnego, jako projekt długoterminowy, mógłby znakomicie spełniać taką rolę, tym bardziej, że powinien dysponować zgodnie z zarządzeniem ministra zdrowia odpowiednio wyszkoloną kadrą specjalistów. I teoretycznie tak jest. Kierownikami programów substytucyjnych są przeważnie lekarze psychiatrzy, metadon wydają pielęgniarki psychiatryczne, a psychoterapię grupową i indywidualną prowadzą specjaliści terapii uzależnień, dysponujący odpowiednią wiedzą kliniczną. Praktyka funkcjonowania programów metadonowych jest jednak oparta przede wszystkim na kontroli abstynencji, a pacjent, mający problemy z jej utrzymaniem, nie ma powodu szukać w tej sprawie pomocy i zrozumienia, bojąc się, najczęściej słusznie, że za objawy choroby będzie w jakiś sposób ukarany. Pacjenci tacy jak Magda skazani są na lawirowanie między programem i jego twardym regulaminem a oddziałem psychiatrycznym, gdzie od czasu do czasu „ląduje”, gdy dobierane narkotyki uruchomią w niej objawy psychozy. Znam tylko jeden ośrodek leczenia osób z zaburzeniami osobowości, który uwzględnia czynnik przyjmowania substancji psychoaktywnych jako jeden z objawów składających się na obraz kliniczny tych zaburzeń, lecz przy kwalifikacji do programu stacjonarnego wymaga półrocznej abstynencji. I ten jeden warunek sprawia, że mimo niewątpliwej jakości usług medycznych i psychoterapeutycznych, dla większości pacjentów pokroju Magdy jest niedostępny. To Oddział Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic przy Szpitalu Specjalistycznym im. dr. Józefa Babińskiego w Krakowie. Oddział dysponuje 35 miejscami dla osób dorosłych leczonych w trybie stacjonarnym przez 24 tygodnie i obejmuje indywidualną terapię psychoanalityczną, zorientowaną analitycznie psychoterapię grupową i społeczność terapeutyczną jako metodę pracy terapeutycznej, uwzględniającą wszelkie konflikty, emocje i działania w sytuacji „tu i teraz” rozgrywające się między pacjentami oraz pacjentami i personelem. Ośrodek dysponuje wysoko wyszkoloną kadrą specjalistów: zatrudnia 4 lekarzy, z których każdy oprócz specjalizacji medycznej z zakresu psychiatrii jest certyfikowanym psychoterapeutą, 7 wyszkolonych psychologów, psychoterapeutów z certyfikatami, 10 pielęgniarek, w tym połowa z wyższym wykształceniem, 2 terapeutów społeczności także z odpowiednim przygotowaniem, dietetyka. Oddział rocznie może przyjąć zaledwie 70–80 osób, co przy rozmiarze zjawiska jest „kroplą w morzu potrzeb”. Jeśli by pomyśleć o skromnym, choć w 50% naśladownictwie, biorąc pod uwagę kompetencje i wyszkolenie kadry, rewelacyjnego pomysłu specjalistów z Krakowa, to może smutny obraz lecznictwa uzależnień w Polsce, skazanego coraz częściej na porażki z powodu miernych wskaźników wyleczeń, uległby wreszcie oczekiwanej przez pacjentów i sfrustrowanych, wypalonych terapeutów zmianie na lepsze. Wszyscy wszak to wiedzą, że pacjenci są coraz trudniejsi i utarte procedury lecznicze sprzed 20-30 lat nie działają, trzeba się szkolić, pisać adekwatne programy lecznicze, być świadomym zarówno zmian w otaczającym nas świecie, jak i wiedzy o psychice człowieka w kontekście prawd i potrzeb uniwersalnych czy podstawowych. Ano właśnie, do tego potrzebna jest autorefleksja i przekonanie, że zmiana systemowa zaczyna się w naszych głowach i to my, psychoterapeuci, lekarze, pracownicy socjalni, my pierwsi powinniśmy poddać samokrytycznemu oglądowi nas samych i naszą pracę. Zamiast nieustannie się konfliktować i dzielić, powinniśmy szukać wspólnych rozwiązań i przekonywać do nich decydentów, bo to, co pewne niestety, to – że pacjentów nam nie zabraknie, a jeśli nic się nie zmieni, wykluczonych przez nasze zaniechanie będzie tylko przybywać.

Wnioski i rekomendacje
Z przytoczonych powyżej prawdziwych przykładów istniejących osób, których imiona i niektóre fakty, z oczywistych względów zostały przeze mnie zmienione, wyłaniają się konkretne potrzeby i problemy do załatwienia od zaraz, które kładłyby podwaliny pod nowe myślenie na temat systemowych rozwiązań pomocy dla osób niezagrożonych wykluczeniem, lecz już wykluczonych społecznie z powodu uzależnienia lub innych problemów psychologicznych, zdrowotnych czy socjalnych występujących w wyniku zaburzeń psychicznych, zaburzeń zachowania czy sytuacji życiowej tej coraz większej grupy osób. Oto one:
1. Istniejące programy leczenia substytucyjnego przekształcić na bardziej przyjazne poszczególnym grupom pacjentów. Znaczy to tylko tyle, aby tych pacjentów, którzy mają motywację i silne zaplecze społeczne „zaopatrzyć” terapeutycznie, wykorzystując do tego wykwalifikowaną kadrę terapeutów dysponujących wiedzą kliniczną, umiejętnościami pracy z tzw. trudnym klientem, a także postawą etyczną, której podstawą byłoby poddawanie swej pracy systematycznej superwizji u niezależnego instytucjonalnie superwizora. Oprócz tak pomyślanej wysokoprogowej oferty każdy program powinien uwzględniać pacjentów, którzy z różnych względów nie utrzymają się w terapii, a substytut traktować jako paliatyw, czyli lek podtrzymujący życie i skupiać się na tych potrzebach, które pacjent zgłasza, leżących zwykle w kompetencjach pracownika socjalnego, ale nie tego, załatwiającego klienta „zza biurka”, lecz pracującego głównie w środowisku pacjentów. To propozycja niskoprogowa, która przede wszystkim zapobiega wykluczeniu społecznemu.
2. Absolutnie alarmującą jest potrzeba tworzenia hosteli, mieszkań readaptacyjnych i miejsc tymczasowego przebywania dla osób w kryzysie, na przykład spowodowanym nawrotem choroby, w tym miejsc dla matek z dziećmi, które mogłyby dostać wsparcie terapeutyczne, socjalne czy prawne dla siebie i dziecka, par czy rodzin w szczególnie trudnej sytuacji, także spowodowanej przyjmowaniem substancji psychoaktywnych.
3. Organizacja oddziałów detoksykacyjnych nastawionych na odtrucie i leczenie objawowe pacjentów przyjmujących różne niespecyficzne substancje psychoaktywne (tzw. dopalacze), a przy nich tworzyć ośrodki szybkiej, doraźnej interwencji terapeutycznej i socjalnej.
4. Tworzenie klubów i świetlic, czyli miejsc dziennego pobytu prowadzonych w duchu redukcji szkód, dla osób czynnie uzależnionych, dla których miejsca takie są jedynym łącznikiem pomiędzy zamkniętym światem narkotycznych przeżyć a realnością. Ci, którzy tworzą kadrę takich miejsc, wiedzą z własnego doświadczenia, że podanie ręki, szklanka herbaty czy czysta igła i strzykawka jest na początek tym, co może wzniecić światełko w ciemnym tunelu, które my nazywamy wykluczeniem.
5. Tworzenie wysokospecjalistycznych programów stacjonarnych, dziennych i ambulatoryjnych dla osób z zaburzeniami osobowości, u których w obrazie klinicznym zaburzeń występuje kompulsywne przyjmowanie środków odurzających (alkoholu, narkotyków, leków) lub kompulsywne zachowania (zaburzenia odżywiania, hazard, samookaleczenia, próby samobójcze). Szczególnie ważne jest, aby ośrodki takie nie stawiały bardzo trudnych do spełnienia przez pacjentów warunków kwalifikacyjnych, w tym warunku o zachowaniu stabilnej abstynencji. Dla większości pacjentów uzależnionych z zaburzeniami osobowości jest to warunek nie do spełnienia, z uwagi na zasadniczy problem, z jakim się borykają, a więc problem z impulsywnością i jej kontrolą. Narkotyki, alkohol są dla nich jedynym dostępnym sposobem radzenia sobie z nim. Zacznijmy tworzyć taki system, a co ważne rozmawiać o tym w środowisku, dzieląc się, z wzajemnym poszanowaniem dla własnych poglądów, doświadczeniem, wiedzą i zadaniami, bo inaczej nie tylko przyczyniamy się do zwiększania się rozmiarów wykluczenia społecznego naszych pacjentów, ale i sami wykluczamy się z europejskiego i światowego nurtu nowoczesnych metod pomocy osobom uzależnionym.